培训课件-高血压和慢性肾脏病.ppt

慢性CKD的目标血压 肾移植 患者目前尚无长期的关于目标血压的RCT研究 有研究表明，收缩压每升高10mmHg，移植肾功能衰竭风险增加1.15，舒张压每升高10mmHg，移植肾功能衰竭风险增加1.30 指南推荐：移植肾的目标血压以130/80 mm Hg为佳 CKD高血压的治疗 阶梯降压 首选RAS阻断剂 多要联合 随季节调整药物剂量 关于生活习惯改变和病人的顺应性 生活习惯改变包括 饮食控制、超重或肥胖病人减肥、适当锻炼、限制饮酒、戒烟等 以谷物作为碳水化合物来源，多食水果和蔬菜 关于生活习惯改变和病人的顺应性 CKD高血压病人每天钠的摄入应小于2.4g 对不同阶段CKD病人，应进行其他方面的饮食控制（包括蛋白质、脂肪、磷、钾等） 注意减少钾的摄入，低钠盐 关于生活习惯改变和病人的顺应性 事实上，多达65％的患者不能坚持长期规律服药，或服药量不能达到目标水平，因此病人对服药的顺应性低是血压控制不佳的重要原因之一 研究表明，药物服药次数少可增加病人的依从性，而半衰期超过24小时的也更容易维持血压稳定，因此一般推荐每日单次给药的药物进行治疗 治疗CKD高血压的首选药物 所有降压药物都可用于CKD的降压治疗。 不同病因的CKD可能需要不同的降压药物。 既能降压又能降低CVD发生率和延缓肾功能恶化的药物才是最适宜的药物 治疗CKD高血压的首选药物 综合以往的研究: ACE抑制剂在I型糖尿病伴大量蛋白尿的治疗中有可信的循症医学证据 而ARB在2型糖尿病伴大量蛋白尿患者的治疗中有可信的循症医学证据。 两类药物在控制血压、减少蛋白尿和延缓肾功能恶化上具有有利的相同的作用。目前认为，这两类药物可互相替代 治疗CKD高血压的首选药物 非糖尿病CKD: 多个RCT表明，ACE抑制剂在延缓肾功能上比其他降压药的作用大，尤其是在大量蛋白尿的情况下 治疗CKD高血压的首选药物 非糖尿病CKD: 目前缺乏关于ARB在延缓肾功能恶化上的作用的大规模RCT 基于与糖尿病肾病同样的理由，多个指南认为对非糖尿病病人，首选ACE抑制剂或ARB 治疗CKD高血压的首选药物 大多数研究中，使用ACE抑制剂和ARB治疗糖尿病以及非糖尿病肾病患者时，要用中等到大量剂量 从小或中等量开始，4-8周后逐渐加量。 一般在常规剂量的3-4倍时，可取得降低蛋白尿和靶器官保护的最好效果 治疗CKD高血压的首选药物 肾移植后: 二氢吡啶类钙拮抗剂可扩张入球小动脉，减少神经钙蛋白等引起的入球小动脉收缩 短期研究表明，二氢吡啶类钙拮抗剂与移植后GFR较高有关 大多数移植中心将该药作为肾移植后高血压病人的首选药物 治疗CKD高血压的首选药物 关于肾动脉狭窄患者降压药的选择目前无令人信服的研究结果 治疗CKD高血压的首选药物 肾动脉狭窄:ACE ACE抑制剂 ARB 短期的几个研究提示，ACE抑制剂与其他降压药比较可更好地控制血压，但是由于常合并肾功能恶化，严重时发生急性肾功能衰竭，故该类药物治疗肾动脉狭窄的高血压应慎重 在使用过程中应严密观察肾功能变化，若肌酐超过正常，升高超过基线值的30%，应停药 ARB类药物的使用原则与ACEI相同 治疗CKD高血压的首选药物 肾动脉狭窄: 如果RAS调控药物加利尿剂不能获得满意的血压，可加用其他降压药如不能使用RAS调控药物，可选择β受体抑制剂、利尿剂或钙拮抗剂（CCB）以及其他类药物 在高度的双侧肾动脉狭窄病人，因为扩张入球小动脉而维持GFR，钙拮抗剂可能有益 治疗CKD高血压的首选药物 肾动脉狭窄: 事实上，由于担心RAS调控药物的肾功能损害，CCB类药物往往是控制血压的首选药物 联合用药与早期用药 为达到目标血压，常需要在CKD高血压病人中联合用药 在联合用药时，加用其他降压药应根据药物的作用原理以及药物副作用进行合理搭配。新加一种药物应小剂量开始，逐渐加量 联合用药与早期用药 多个指南指出： 对血压高于目标血压20mmHg/10mmHg的病人单用一种药物可能难以达到目标血压,可以一开始就联合用药。 大多数CKD病人在GFR 30 mL/min/1.73 m2时需要3或4种降压药以达到目标血压 对糖尿病肾病，至少需要2到3种药物用于控制糖尿病肾病的高血压 联合用药与早期用药 联合用药与早期用药 利尿剂是常用的合并用药的选择 可增强ACE抑制剂、ARB、CCB和其他降压药物的效果，减少CKD病人心血管病变的发生率 利尿剂是首选的二线药物 联合用药与早期用药 CCB，无论是二氢吡啶类还是非二氢吡啶类都是可选择的合用的降压药。 CCB与ACE抑制剂或ARB合用时是安全的，长期使用并无对靶器官的损害 CKD降压药的调整 肾衰竭是否需要调药 取决于排泄途径，经肾脏、肝胆排泄的比率 ACE