培训课件--型糖尿病患者健康管理服务规范.ppt

随访管理记录表 本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写，主要用于动态记录患者症状体征、生活方式、药物治疗、指导建议、转诊等随访信息 2013版修订内容： 症状中增加“皮肤瘙痒” 体征中增加“腰围” 辅助检查中增加“随机血糖值” 转诊中增加“转诊回访” 随访管理记录表填写说明 症状：无糖尿病相关症状时填1，有糖尿病相关症状时根据实际情况填写对应的1个或多个选项编号，出现无对应选项编号症状时，请在“其他”一栏用文字说明 体征：斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访目标。要求超重或肥胖患者每次随访时测量体重、腰围并予以控制体重指导，正常体重患者可每年测量一次。如有其他阳性体征请填写在“其他”一栏 体质指数=体重（kg）/身高2（m） 随访管理记录表填写说明 生活方式指导：斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访目标 日吸烟量：不吸烟填0，吸烟者填每天吸烟量“××支” 日饮酒量：不饮酒填0，饮酒者填每天的饮酒量相当于白酒“××两”，白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两 运动：填写每周几次，每次多少分钟 主食情况：根据患者的实际情况估算每天各餐主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的合计摄入量 心理调整：根据医生印象选择对应的选项 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式 随访管理记录表填写说明 辅助检查：检查空腹血糖和/或随机血糖，记录患者在上次到这次随访间各医疗机构糖化血红蛋白等辅助检查结果 服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”为未使用药物 药物不良反应：如果患者服用药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应 用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量 随访管理记录表填写说明 此次随访分类：“控制满意”为血糖控制满意，无其他异常；“控制不满意”为血糖控制不满意，无其他异常；“不良反应”为存在药物不良反应；“并发症”为出现新的并发症或并发症出现异常。如同时并存几种情况，填写最严重的一种，同时确定患者下次随访时间 转诊：如需转诊，请写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因 转诊回访：患者转诊后2周内主动回访情况，注明转回社区日期，并写明转诊期间的糖尿病急性、慢性并发症或临床合并症疾病，或其他疾病诊断 服务要求 提高发现率和健康管理率：通过多途径筛查和发现2型糖尿病患者和高危人群，加强宣传，告知服务内容，使更多患者愿意接受服务，掌握辖区２型糖尿病患病情况 保证管理连续性：2型糖尿病患者健康管理应与门诊服务相结合，随访可采用门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。对未接受随访患者，社区医生应主动与之联系 规范档案管理：对确诊2型糖尿病患者及时建立健康档案，每次服务后及时将相关信息记入健康档案，动态掌握死亡、迁出、转诊等失访管理患者信息 服务要求 积极应用中医药方法：发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用 有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《浙江省糖尿病社区综合防治工作规范（试行）》（浙卫发〔2012〕179号）对2型糖尿病患者和高危人群进行健康管理 考核指标 糖尿病患者发现率 指标涵义：考核本地区通过社区卫生诊断、门诊服务、健康体检等途径筛查和发现2型糖尿病患者的工作情况 指标要求：糖尿病患者发现率≥2% 计算方法：发现糖尿病患者人数/服务人口总数×100% 考核指标 糖尿病患者健康管理率 指标涵义：考核本地区筛查发现并管理2型糖尿病患者的工作情况 指标要求：糖尿病患者健康管理率≥30% 计算方法：已管理糖尿病患者人数/糖尿病患者总人数×100% 糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或选用本省、市、区或全国近期2型糖尿病患病率指标） 考核指标 糖尿病患者规范健康管理率 指标涵义：考核本地区通过各种方式，按照健康管理要求规范开展糖尿病患者健康管理的工作情况 指标要求：糖尿病患者规范健康管理率≥60% 计算方法：按要求进行糖尿病患者健康管理的人数/管理糖尿病患者人数×100% 规范管理的含义：建档、定期随访管理（实施随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访、4次免费空腹血糖检测和1次较全面的健康体检）和档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误） 考核指标 管理人群血糖控制率 指标涵义：考核本地区通过实施2型糖尿病健康管理的各项措施，管理人群血糖控制的总体情况 指标要求：管理人群血糖控制率≥35% 计算方法：最近一次随访空腹血糖达标人数/管理糖尿病患者人数×100% 最近