培训课件-临床微生物学的重要意义及其发展的几个特点.ppt

b.获得性耐药：由于细菌DNA的改变，在接触抗菌药物后导致其获得了耐药性。 (a)染色体突变：居于次要地位。 (b)质粒介导的耐药：在临床上耐药性获得的主要方式。 耐药质粒的传播方式有转化、接合和转导，接合方式最为主要。转座子的参与，扩大了宿主范围，也是造成多耐药株的重要原因。 ②耐药性的生化机制 a.产生钝化酶(modified enzyme)，又称灭活酶，使抗生素失效 (a)β-内酰胺类药物：青霉素酶、头孢菌素酶、广谱BLA和超广谱BLA(extended-spectrum β-lactamases, EBLAS)等4类。BLA种类繁多，有染色体介导，有质粒介导，也有两者介导的，是目前G-耐药的主要机制，也是临床上最为重视的酶。 (2)耐药机制 (b)氨基糖甙类钝化酶(aminoghycoside-modified eczymes) 主要有磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶等，使氨基糖甙类分子结构发生改变，失去抗菌作用，已有22种之多。一种酶可作用于几种结构相似的药物，一种药物又可被几种钝化酶作用，产生交叉耐药。 (c)氯霉素已酰转移酶，可使氯霉素乙酰化而失活。 b.药物作用靶位的改变 青霉素结合蛋白(PBPS)是β-内酰胺类药物结合蛋白，又是细菌维持正常形态、合成细胞壁和分裂繁殖等所必须的酶蛋白。 β-内酰胺类药物与PBPS结合后，可使细菌成为球状体、丝状体及分裂障碍，最后死亡。 (2)耐药机制 耐药细菌可使PBPS结构改变，与β-内酰胺药亲合力降低，导致耐药。 耐甲氧西林的葡萄球菌(methicillin-resistant slaphylococcus aureus, MRSA)除了有正常PBPS外，还有一种PBP2a，由染色体mecA基因编码，具有转肽酶和转糖基酶活性。PBP2a与β-内酰胺类药物亲和力低，在高浓度抗生素存在时，正常PBPS失活，PBP2a就代替正常PBPS的功能，参与细胞壁肽聚糖合成，从而使细菌表现出耐甲氧西林的耐药性。 c.细胞壁通透性的改变和主动排外机制 G-菌细胞壁外膜屏障作用是由一类孔蛋白决定的，若突变造成孔蛋白的丢失或表达降低，影响药物进入而耐药。 细菌可主动排出药物，如铜绿假单胞菌就有三种不同的外排系统，nalB、nfxB型和nfxC型，各型耐药谱有一定差异，野生株仅低水平表达nalB型。 (2)耐药机制 表10 改变药物传递通道 d.各类抗菌药物主要耐药机制 (3)目前应重视的耐药检测 ①耐甲氧西林的葡萄球菌和耐糖肽类抗生素的多重耐药葡萄球菌 ②耐万古霉素的多重耐药的肠球菌 ③耐β-内酰胺类和大环内酯类的多重耐药的肺炎链球菌 ④产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)及AmPC酶的革兰阴性杆菌 ⑤不发酵糖菌群，如绿脓假单胞菌、不动杆菌的多重耐药问题 (四)医院感染越来越受到重视 1.定义 (1)地点：在医院内获得的感染； (2)时间：在住院期间，入院前已发生或已处于潜伏期的不包括在内，但在院内已进入潜伏期，出院后发病的应包括在内； (3)对象：应包括医院内活动的人群，如住院病人、门诊病人、探视者、陪护人员及医院工作人员等，但其他人难以确定感染来源，医务人员又是健康人，故主要指的住院病人为医院感染对象。 2.医院感染的重要性 (1)随医院产生而产生，随医院发展而迅速增长 (2)增加了病人的发病率，死亡率上升，增加了国家和病人的经济负担。 WHO调查，世界医院感染率为3~20%，平均为9%。美国为5%，每年死亡7~8万人，额外支出40亿美元。 我国医院感染率为8.4%(1989)和4.6%，估计每年为500万人医院感染，医疗费用增加10亿元。 医院感染率作为医院管理水平的重要评价指标。 3.医院感染的分类 (1)按病原体分类 ①内源性感染 a.寄居部位改变：正常菌群由于手术或侵入性治疗发生了移位，非致病菌变为感染菌致病。 b.免疫功能下降：容易发生正常菌群或毒力弱的细菌感染，如AIDS患者易感染各种微生物，移植病人易感染病毒、真菌，心脏辨膜畸形者易患亚急性心内膜炎等。 c.菌群失调：免疫抑制剂，激素，抗生素特别是广谱抗生素长期应用，导致菌群失调，还可导致二重感染，如金葡、白念、G-菌、艰难梭菌等。我院2002年临床标本感染率最高的是白念。 ②外源性感染 a.病人：最重要的传染源，病人排出的菌毒力高，耐药性强。 b.带菌者：危险性大，因无症状，正常人不会感染，但病人很容易感染。 c.环境感染：医院环境中的微生物。 d.动物感染源：特别是鼠类。 (2)按感染部位分 呼吸、泌尿、消化、血液、皮肤组织等等。 4.医院感染的微生物 (1)特点 ①主要是机会致病菌，主要是内源性正常菌群，少数外源性。 ②常为耐药菌或多重耐药菌，住院病人分离菌耐药性高于门诊病人，ICU病房高于其