重庆市脑卒中和肌梗死报告工作手册.docVIP

重庆市脑卒中和心肌梗死报告工作手册 （收集意见稿） 重庆疾病预防控制中心慢病所 前 言 脑卒中和心肌梗死是心血管系统疾病中重要部分，是当今严重威胁人类生命的疾病，具有发病率高、死亡率高、致残率高和复发性高的特点，给社会和家庭带来沉重负担。这两种疾病多见于发达国家和富裕地区，目前我国的发病率和死亡率也在逐年上升之中。 脑卒中和心肌梗死新发病例报告工作是开展心脑血管疾病防治研究工作的一项基础工作，长期系统地对辖区内的心肌梗死和心脏性猝死、脑卒中 (包括原发性脑实质出血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血)病例进行报告，有助于动态了解脑卒中和心肌梗死发病、死亡的变化规律，探索脑卒中和心肌梗死的危险因素，为分析评价心脑血管疾病的发生、流行、控制、预后和预防控制效果、卫生决策、科学研究提供数据支持。为了规范开展重庆市脑卒中和心肌梗死新发病例报告工作，确保监测数据的及时性、完整性和准确性，特制定本工作手册，用于承担重庆市脑卒中和心肌梗死新发病例报告工作的各级卫生行政部门、疾病预防控制中心和各类医疗机构。  第一部分 报告病种 一、脑卒中（stroke） 脑卒中俗称“中风”，又叫“脑血管意外”，常见于中老年人。是由脑血管病变引起脑组织损伤而导致急性起病、迅速出现的局灶性或弥漫性脑功能缺失的征象，临床以猝然昏扑、不省人事或突然发生口眼歪斜、半身不遂、失语、视觉缺损、智力障碍为主要特征。 导致脑卒中的两种不同的途径分别是脑血管闭塞和出血，闭塞是脑血栓形成或脑血管严重狭窄，最终血液无法通过，相应部位的脑组织得不到氧气和营养供应而坏死，是为脑梗死。脑出血则是脑血管狭窄或闭塞造成血液难以通过而堆积在狭窄处，血压升高，同时患者往往血管壁硬化而缺少弹性，最终破裂出血，血液进入脑室，压迫损伤脑细胞而发病。因此，脑梗死和脑出血均属脑卒中范畴。 在病例报告中，以下是脑卒中有关的ICD-10编码： ◆ I60 蛛网膜下腔出血 注释：蛛网膜是覆盖于脑表面的一层柔软结缔组织，因为密布血管形似蛛网而得名。蛛网膜跨越脑，与软脑膜之间有较大的间隙，称为蛛网膜下腔，腔内充满脑脊液。脑底或脑浅表部位的血管破裂，血液会直接进入蛛网膜下腔。 ◆ I61 脑内出血 鉴别：脑内出血包括大脑、小脑和脑干内部血管的破裂出血，而蛛网膜下出血则是大脑、小脑和脑干表面血管破裂出血。 ◆ I62 其他非创伤性脑出血 注释：非创伤性颅内出血包括硬膜下出血、硬膜外出血、蛛网膜下腔出血和脑内出血。后两者编码时应首先编入I60和I61，无法区别的才编入I62.9。 ◆ I63 脑梗死 注释：脑梗死又名脑梗塞，是由脑血管阻塞，脑细胞因缺乏营养和氧气供应而大量死亡导致的脑卒中，其起因分脑血栓形成和脑栓塞两类。脑血栓形成是由于脑动脉自身病变（如血管粥样硬化），导致血管内腔逐渐狭窄乃至完全闭塞；脑栓塞则是在身体其他部分血管里形成的血块、或脂肪、空气、羊水、赘生物等栓子随着血流进入大脑血管，导致大脑动脉堵塞。 ◆ I64 中风，未注明为出血或梗死 不包括中风后遗症，该类目下无小数点后一位的编码。 注意外伤性脑出血，伴颅脑骨折破裂的，编码到车祸（V01-V99）、跌倒（W00-W19）、撞压伤（W20-W49）、斗殴（W50）、动物抓咬（W53-59）、地震（X34）等，不予报告。但注意患者也可能是由脑卒中发作而跌倒并撞得头破血流，要仔细鉴别（主要看是否伴有心血管病变）。 脑卒中报告鉴别举例 起因 结果 作为脑卒中上报与否 车祸 脑内出血 否 跌倒 脑内出血 视情况而定 动脉硬化 脑内出血 是 二、心肌梗死 心肌梗死也叫心肌梗塞，是由于冠状动脉（为心肌供血的动脉血管）严重痉挛、狭窄或梗塞，导致心肌急性缺血坏死而发生的疾病。 鉴别：冠心病、心绞痛、心肌梗死、心脏性猝死 冠心病又名冠状动脉粥样硬化症，慢性缺血性心脏病等，是冠状动脉的慢性病变，冠心病发展到后期，往往会由无症状、轻微症状演变成心绞痛、心肌梗死甚至心脏性猝死。 心绞痛与心肌梗死的区别：心绞痛程度较轻，发作持续时间在15分钟以下，舌下含服硝酸甘油可缓解；心肌梗死发作持续时间往往在15分钟以上，舌下含服硝酸甘油不缓解，发作时除心前区疼痛外还常伴有濒死感，需尽快到医院抢救治疗。 在病例报告中，以下是与心肌梗死有关的ICD-10编码： ◆ I21 急性心肌梗死 ◆ I22 随后性心肌梗死 注释：随后性心肌梗死，指的是心肌梗死反复多次发作。如若心肌梗死的患者在28天前有过心肌梗死的病史就编码到这里。 注意:心肌梗死是由冠心病发展而来，在死亡补发病报告时，其根本死因可能填写冠心病（冠状动脉粥样硬化症、慢性缺血性心脏病）而将心肌梗死作为直接死因上报，因此在死亡补发病报告时，不能只看根本死因，在死