第二人民医院质控考核准细则.doc

附件： 清远市第二人民医院质控考核标准细则 考核项目 考核内容 考核方式 评定结果及处罚方式 用 药 考 核 基药使用比例 按医院所制定指标合理使用基药。 每月检查一次，并以电脑统计数据为准，每季度汇总。 1.低于5%以下（含5%），扣罚科室800元； 2.低于5%以上10%以下（含10%），扣罚科室1800元； 3.低于10%以上，扣罚科室3800元。每半年平均比例达标的科室免除处罚。 药品比例 按医院所制定指标合理使用药品。 每月检查一次，并以财务科统计数据为准，每季度汇总。 按清新人医【2012】36号文件规定处罚。 抗菌药物使用率 按医院所制定指标合理使用抗菌药物。 每月检查一次，并以电脑统计数据为准,每季度汇总。 按清新人医【2012】37号文件规定处罚。 抗菌药物的合理使用药物使用的适宜性 按《抗菌药物临床应用管理办法》正确使用抗菌药物。 每月每科随机抽查5份病历、门诊处方随机抽查，每季度汇总。 1.抽查Ⅰ类切口手术病历30份，使用率高于10%（含10%）低于20%，扣罚200元；使用率高于20%以上30%以下（含30%）的，扣罚500元；使用率高于30%以上的，扣罚1000元。抗菌药物预防使用时间不适宜扣罚50元/例。 2.发现医生（含住院、门诊）存在不合理使用抗菌药物的病例，扣罚200元/例。 3.医生在一年内不适宜使用抗菌药物超3次以上且无正当理由的，将限制其抗菌药物处方权。 4.再发生以上情况2次以上的，除货币处罚外，还由医务科取消其抗菌药物处方权3个月。 1.无指征用药 药品使用应该指征明确。 每月每科随机抽查5份病历、门诊处方随机抽查，每季度汇总。 无指征用药扣罚100元/例,另扣罚相关药品使用总金额。 2.其它不合理用药(不合理用药包括：重复用药、品种选择不适宜、超剂量用药、超说明书用药、不适宜联合用药、给药途径不适宜等。) 药品使用应该杜绝重复用药、超说明书用药、超剂量用药（没特殊情况下）、不适宜联合用药、品种选择不合理、给药途径不适宜等。 每月每科随机抽查5份病历、门诊处方随机抽查，每季度汇总。 不合理用药扣罚科室50元/项。 3.微生物送检率 非限制抗菌药物送检率≥30%、限制级抗菌药物送检率≥50%、特殊级抗菌药物送检率≥80% 每季度检查一次，随机抽取科室抗菌药物使用病历30份 小于规定送检率5%或以上扣罚科室200元/项。 继 续 教 育 与 临 床 教 学 考 核 继续教育管理 1.科内人员外出学习或进修资料有登记及归档。 2.医务人员年终学分审核结果在《科教信息管理平台》达标。 查阅资料， 年终统计。 1.外出学习或进修无登记或登记不全每次扣罚科室50元。 2.继续教育学分个人不达标者，次年扣罚该同志300元；科室达标率＜90%者（设置护理单元的按医疗、护理分别统计），扣罚该科室主任或护士长500元。（年度考核） 业务学习 科室有业务学习计划和《业务学习登记本》，学习有签到，要求医生 1次/周，护士1-2次/月，参加人数应达到70%以上。 查阅资料 1.无业务学习计划或《业务学习登记本》扣罚科室100元/次； 2.业务学习次数不达标扣罚科室100元/次； 3.业务学习参加人次不达标扣罚科室100元/次。 科主任大查房（教学查房） 科主任每季度组织1次教学查房。 查阅资料 无故不落实者每次扣罚科主任500元。 护理教学查房 设置《护理查房登记本》，要求：1-2次/月。 查阅资料 不达标者，每次扣罚护士长100元。 三基考核 设置《三基考核登记本》，科室每月组织1次，医院每季度组织1次考核，要求全员达标。 查阅资料 无故缺考或成绩不达标者，扣罚科室50元/人次。 进修生、实习生管理 1.设置《进修或实习登记本》，相关信息登记齐全。 2．《实习鉴定手册》转科3天内及时填写鉴定，出科考试资料齐全。 3.设置《考勤登记本》，如实填写请假、事假等，旷工1天以上、病事假3天以上报科教科备案。 查阅资料 1.无《进修或实习登记本》或登记不全扣罚科室50元； 2.《实习鉴定手册》转科3天内未及时填写鉴定，出科考试资料不全扣罚科室50元/人次； 3.无《考勤登记本》扣罚科室50元。 公 共 卫 生 考 核 传染病报告 按要求正确填写传染病报告卡 每天查看报告卡填写内容 报告卡填写错、漏扣罚30元/项。 按规定时间填报传染病报告卡 每天核查传染病报告卡填报情况 1.迟报扣罚50元/例； 2.迟报超过法定时间两天以漏报处罚。漏报扣罚100元/例。年度全科室漏报≥3%扣罚1000元，≥5%扣罚2000元，≥10%扣罚5000元。因迟报、漏报引起重大疫情或导致死亡事故，则按《传染病防治法》有关