门静脉高压症出血内外科治疗进展_培训课件.ppt

【介入治疗】 1．经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术（PTO） 经皮经肝穿刺置导管入门静脉并超选择地插入胃冠状静脉和胃短静脉，经导管注入造影剂及栓塞剂，从而阻断门静脉血流达到止血目的。 主要用于常用治疗方法无效而又不能紧急作外科手术的病人。 方法：用特别细针（长27cm、内径3mm）自右腋中线第7~8肋间水平进针，经肝刺入门静脉抽回血并注入少量造影剂证实针在门静脉内[经皮经肝门静脉造影（PTP）]，再插导管至胃冠状静脉注射造影剂，待破裂出血的食管胃底静脉显影后，即可注入栓塞物质（无水酒精等）。 2．经气囊导管闭塞法逆行性静脉栓塞术 （B-RTO） 导管经股静脉进入下腔静脉，通过门体侧支或交通支进入门静脉属支。 在球囊充分阻断远断血流的前提下，向靶血管内注入足量乙醇胺油酸碘必乐（EOI），并留置30分钟，注射结束5分钟后，开始逐渐地将部分剩余药物回收直至治疗结束，最后将剩余的全部药物回收。 3．经回结肠静脉栓塞术（TIO） 1978年由植田俊夫等首次提出。 采用右侧腹直肌旁切口进腹，确认回结肠静脉后，插入导管，前端置于门静脉主干内行直接法门静脉造影，可显示门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉及胃冠状静脉，并对曲张静脉作栓塞，要特别注意栓塞胃后静脉。 4．双重气囊闭塞下栓塞治疗术（DBOE） 1994年森田穰等提出流入道、流出道同时气囊闭塞下栓塞治疗胃静脉曲张，认为DBOE对于存在大的门体侧支循环通道的巨大孤立性胃静脉曲张伴有肝性脑病病人最为适宜。 5．脾动脉栓塞治疗术 部分阻断脾动脉血流，从而降低门静脉压力，达到止血的目的 栓塞后部分脾功能丧失，可达到治疗脾功能亢进的目的 未被栓塞的脾脏尚可保留其部分免疫功能。  经皮肝穿刺 经皮脾穿刺 经颈内静脉 选择较大的海绵样侧枝血管 6．经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） 1989年首次应用于临床。 TIPS对急诊出血控制率为88%～100%，术后腹水消失率为70%~75%，曲张静脉消失率为75%。 最突出的优点是创伤小，适应症广，并发症少，降低门静脉压可靠。 存在的问题是分流道狭窄，闭塞率较高。  原理与方法 是采用特殊的介入治疗器械，在X线透视导引下，经颈静脉入路，建立肝内的位于肝静脉及门静脉主要分支之间的人工分流通道，并以金属内支架维持其永久性通畅，达到降低门脉高压的效果，控制和预防食道胃底静脉曲张破裂出血，促进腹水吸收。 适 应 症 1、食管、胃底静脉曲张破裂大出血，经保守治疗效果不佳者。 2、中-度食管、胃底静脉曲张，随时有破裂出血危险者。 3、门脉高压所致的顽固性腹水。 4、肝硬化并发肾功能不良者。 其它：难治性腹水如肾功能尚可,TIPS后可获90%的疗效 等待肝移植期间 小儿门脉高压(优于内窥镜治疗) 门脉高压合并脾功能亢进 Budd-Chiarri 综合症 门静脉血栓 门静脉海绵样变性 禁 忌 症 1、 严重肝功能损害 重度黄疸（总胆红素171mmol/L），SGPT显著升高（500u），PT明显延长（20秒），严重肝性糖尿病； 2、 门静脉狭窄或阻塞 门静脉狭窄或阻塞影响肝静脉向门静脉穿刺、肝内分流道的建立和门静脉血液分流量； 3、 肝脏占位性病变 肝右静脉向门静脉反复穿刺可导致位于第一、第二肝门部肿瘤的血行转移。远离分流道建立部位的肝癌患者合并食管静脉曲张破裂出血仍可采用TIPS治疗； 4、 器质性心脏病 TIPSS术后回心血量增加25%-30%，加重心脏负荷，易发生心功能衰竭； 5、 严重肝性脑病 TIPSS可诱发或加重肝性脑病。值得注意的是对因大出血所致肝性脑病，TIPSS控制出血后即可改善症状； 6、 炎症、严重感染 并发症 肝性脑病 分流道的狭窄与堵塞 腹腔内大出血 肝性脊髓病 什么情况下需手术？ 1)内镜治疗失败或二次以上EVL仍不能控制急性出血（约10％） 2)胃静脉曲张出血 3)门脉高压胃病出血（不能为非手术治疗控制） 【手术治疗】 1． 分流手术（Portacaval shunt） 门脉系统→腔V系统→减压 （1）非选择性分流(可使门静脉压力得到完全缓解,吻合口 直径1cm) a.中心性脾-肾静脉分流术（SRS）。 b.门-腔静脉端侧分流术（PCS-ES） c. 门-腔静脉侧侧分流术（PCS-SS）; d.肠系膜上、下——腔静脉分流术（H架桥手术） 共同特点：降低了门静脉压力，控制出血， 但同时减少了向肝血流，肝功受损， 肝性脑病发生率高。 （2）限制性门-腔