醫院評鑑基準及評量項目、委員共識-急性一般病床100床以上醫院適用.doc

104年醫院評鑑基準及評量項目、委員共識 急性一般病床100床以上醫院適用 目 錄 凡例 III 附表、醫院評鑑基準條文分類統計表 IV 第1篇、經營管理 第1.1章 醫院經營策略 - 1 - 第1篇、經營管理 第1.2章 員工管理與支持制度 - 15 - 第1篇、經營管理 第1.3章 人力資源管理 - 25 - 第1篇、經營管理 第1.4章 員工教育訓練 - 46 - 第1篇、經營管理 第1.5章 病歷、資訊與溝通管理 - 52 - 第1篇、經營管理 第1.6章 安全的環境與設備 - 63 - 第1篇、經營管理 第1.7章 病人導向之服務與管理 - 81 - 第1篇、經營管理 第1.8章 危機管理─風險分析與緊急災害應變 - 90 - 第2篇、醫療照護 第2.1章 病人及家屬權責 - 99 - 第2篇、醫療照護 第2.2章 醫療照護品質與安全管理 - 108 - 第2篇、醫療照護 第2.3章 醫療照護之執行與評估 - 115 - 第2篇、醫療照護 第2.4章 特殊照護服務 - 139 - 第2篇、醫療照護 第2.5章 用藥安全 - 188 - 第2篇、醫療照護 第2.6章 麻醉與手術 - 203 - 第2篇、醫療照護 第2.7章 感染管制 - 213 - 第2篇、醫療照護 第2.8章 檢驗、病理與放射作業 - 237 - 凡例 一、本基準內容之編排，區分為篇、章、條、項、款、目六個層級，共計有2篇、16章、188條。其中章號使用二碼數字，條號使用三碼數字。引用條文規定時，可略去篇名與章名。 二、本基準之條文，有下列五種分類方式(參考下頁附表)： 依醫院可否選擇免評該條文，可區分為「不可免評之條文」與「可免評之條文(not applicable)」。「可免評之條文」，醫院可依提供之服務項目而選擇免評之條文，於條號前以「可」字註記。 醫院評鑑基準依評量方式不同，分為以「優良、符合、不符合」評量者及以「符合、不符合」評量者二類，前者共計有164條，後者於條號前以「合」字註記，共計有24條。評鑑基準評量達「符合」以上者，該條文始為合格。 「必要條文」，此類條文規範基本的醫事人員之人力標準，於條號前以「必」字註記，共計有7條(1.3.1、1.3.3、1.3.5、1.3.6、1.3.8、1.3.9、1.3.10)，其中有1條(1.3.10)亦屬「可選擇免評之條文」；若此類條文評量為不合格者，則列為「評鑑不合格」。 「重點條文」，於條號前以「重」字註記，共計有9條(1.6.4、1.6.5、1.6.7、1.6.8、1.8.1、1.8.2、1.8.3、2.3.6、2.7.5)，若此類條文評量為不合格者，則須限期改善並接受「重點複查」。 「試評條文」，於條號前以「試」字註記，共計有10條(1.1.11、2.4.28、2.4.29、2.4.30、2.4.31、2.4.32、2.4.33、2.4.34、2.4.35、2.4.36)，其中有9條(2.4.28、2.4.29、2.4.30、2.4.31、2.4.32、2.4.33、2.4.34、2.4.35、2.4.36)亦屬「可選擇免評之條文」；惟此類條文評量結果不納入評鑑成績計算。 三、本基準之條文2.7.2、2.7.3及2.7.14中提及「牙醫」、「中醫」者，屬試評範圍，惟不納入該條文之評量成績。 附表、醫院評鑑基準條文分類統計表 篇 章 條數 可免評條文之條數 符合/不符合條文之條數 必要 條文之條數 重點 條文之條數 試評 條文之條文數 一 、 經營管理 1.1 醫院經營策略 11 1 2 0 0 1 1.2 員工管理與支持制度 7 0 1 0 0 0 1.3 人力資源管理 12 2 0 7 0 0 1.4 員工教育訓練 5 1 0 0 0 0 1.5 病歷、資訊與溝通管理 9 0 1 0 0 0 1.6 安全的環境與設備 11 1 4 0 4 0 1.7 病人導向之服務與管理 7 0 0 0 0 0 1.8 危機管理─風險分析與緊急災害應變 5 0 2 0 3 0 第一篇合計 67 5 10 7 7 1 二 、 醫療照護 2.1 病人及家屬權責 6 1 1 0 0 0 2.2 醫療照護品質與安全管理 5 0 0 0 0 0 2.3 醫療照護之執行與評估 21 5 6 0 1 0 2.4 特殊照護服務 36 32 1 0 0 9 2.5 用藥安全 12 1 4 0 0 0 2.6 麻醉及手術 11 1 2 0 0 0 2.7 感染管制 15 0 0 0 1 0 2.8 檢驗、病理與放射作業 15 6 0 0 0 0 第二篇合計 121 46 14 0 2 9 總計