医疗质量管和持续改进实施方案.doc

宁洱人民医院 医疗质量管理和持续改进实施方案 医疗质量是衡量医院人员素质、设备条件、技术水平、管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。医院里的一切工作都必须从提高医疗质量和服务质量出发，各项工作的效果都应体现在质量上，因此，质量管理是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。 一、 实施依据： 1、卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》 2、卫生部《二级综合医院评审标准及实施细则（2012年版）》 3、卫生部《2008--2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》 4、上级医政管理部门管理文件要求。 二、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化各种医疗技术相关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 三、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。 健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能科室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组， 科室设质控员。 医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科室主任组成。院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、感染管理科等为医院质量管理职能部门，具体组织机构和职责分述如下： 1. 医疗质量管理委员会： 主任：高宇 副主任：詹世斌 范云 成员：熊文斌 郭峰 欧阳立菊 张丽 陈婕 郭林胡忠琼 董伟 韦林 袁建忠 赵俊勇 郭力 李克 谢凯 杨晓萍 杨美琼 李琼芬 张文明 白丽江 李晶 陈秋宇 孙军泽 胡忠明 办公室主任：李晶（兼） 职责： ⑴、健全医院质量保证体系，即院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。、对全员实施质量、安全教育和培训，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。、审议、制定全院性的医疗质量管理规划、质量目标、质量管理规章制度和持续改进方案，并组织实施。、协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织、指导、检查、考核、评价和监督科室质量管理小组活动。、负责处理和解决全院可能存在医疗质量问题的医疗纠纷，调查分析发生医疗纠纷的原因，制定改进或控制措施。、建立医疗质量评价专家，按照专业分对有争议的医疗缺陷进行院内鉴定。、定期召开全体委员会会议,对全院医疗质量进行调查研究和分析，发现问题及时归纳、总结，制定整改措施，并向全院进行公布和讲评。 ⑵.协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动。 ⑶.负责组织质量教育和培训。 ⑷.建立修订质量标准,研究和部署优质护理工作的开展。 ⑸.研究制定有关质量管理制度、实施质量考核和奖惩。 ⑹.负责组织医院的医疗质量检查、统计分析和评价工作。 ⑺．负责监督各科室、各部门的质量管理工作。 ⑻.负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。 ⑼.组织质量教育培训工作的岗前相关训练考核工作。 ⑽.建立会议制度，每半年举行一次医疗质量管理委员会会议，研究和解决医院质量建设中出现的问题。 5.医疗质量安全委员会 主任：高宇 副主任：范云 詹世斌 成员：熊文斌 郭峰 欧阳立菊 胡忠琼 董伟 韦林 袁建忠 赵俊勇 郭力 李克 谢凯 杨晓萍 杨美琼 李琼芬 张文明 白丽江 李晶 陈秋宇 孙军泽 胡忠明 办公室主任：杨美琼兼 职责： ⑴、在院长和主管院长的领导下负责全院的医疗安全工作。 ⑵、对全院医疗安全工作存在的共性问题提出分析及整改意见。 ⑶、负责医疗纠纷（