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第四章 精神分裂症 第一节 概述 何为分裂？ Kraepelin 1898年Kraepelin提出，上述所有疾病应归于一类，即早发性痴呆。 早发性痴呆的核心在于早期发病、慢性进行性病程和“痴呆”的结局。 首次以疾病的自然过程——起病、病程、结局及临床表现对精神疾病进行了分类，将精神病分为内源性和外源性两类，区分了早发性痴呆和躁郁症等内源性精神病和脑器质性精神病的诊断名称。 Bleuler（1） Bleuler的不同观点： 许多病人不一定是早期发病，其病程可能是急性或亚急性，结局也不一定是痴呆； Kraepelin未分析症状之间的内存联系和本质； Kraepelin认为心理因素只起临时性的作用，更强调大脑结构与精神症状的关系，但Bleuler认为许多症状都有心理原因，症状更多地与环境应激有关。 1908年， Bleuler首次提出精神分裂症的概念。 Bleuler认为精神分裂是“联系线索的中断”，是此类疾病的本质，是各种精神症状的核心。 Bleuler（2） Bleuler进而提出了精神分裂症的4A症状理论：联想障碍（disturbance of association）、情感淡漠（apathy）、自闭（autism）、矛盾意向（ambivalence）是基础症状，出现在所有精神分裂症患者及各个阶段，可作为诊断依据。 缺点：该概念过于广泛而模糊。 精神分裂症的流行病学研究 性别差异：女：男为1.6:1，以35岁以上年龄组较明显；男性发病年龄比女性早4年。 城乡差异：城市＞郊区＞农村；可能与环境因素在城市较多有关；无论城乡，患病率均与家庭经济水平呈负相关。 季节变化：春末夏初发病率高。 大多数病人在20~25岁之间第一次被诊断，对患者的社会适应、职业生涯造成严重、持久而深远的影响。 我国目前有近700万人罹患精神分裂症。每年所造成的医疗费用支出、病人本人及家属的劳动生产力损失十分惊人。 第二节 精神分裂症的临床症状和诊断 一、主要症状特征 （一）思维障碍 病理性思维的判断标准： 思维内容：是否与客观现实一致； 思维体验：思维在出现、停止、消失时的体验； 思维形式：思维内在的逻辑结构连贯的完整性； 反思：病人对自己行为的评价； 思维进程：思维进行的快慢、观念的丰富。 思维障碍临床表现多种多样，主要包括思维形式障碍和思维内容障碍。 1、思维形式障碍 又称言语紊乱，包括联想障碍以及思维逻辑障碍，指患者思维与语言的组织出现问题，使人难以理解。 是精神分裂症的核心症状； 分裂症患者往往健康与异常思维并存； 表现形式多样，常见的有思维散漫、思维破裂、语词新作、象征性思维等。 典型病例 男 23岁 精神分裂症 医生问：“你在哪里工作？”，患者答：“这是多余的问题，卫星照在太阳上，阳光反射到玻璃上，跟着我不能解决任何问题，马马虎虎，捣捣浆糊。”问：“你近来好吗？”，答：“我不是坏人，家中没有房产，计算机病毒是谁捣的鬼，我想回家。” 象征性思维：属于概念转换，即患者用普通的概念、动作或物品赋予某种特殊的意义，以无关的具体概念代替某一抽象概念，不经患者解释，旁人无法理解。 如某患者经常反穿衣服，以表示自己“表里如一、心地坦白”，常见于精神分裂症。 正常人可以有象征性思维，如以鸽子象征和平。正常人的象征以传统和习惯为基础，彼此能够理解，而且不会把象征当作现实的东西。 思维贫乏： 指联想数量减少，概念与词汇贫乏。 患者常自述“脑子空空，没什么可想，没什么可说”。表现为沉默少语，缺少主动语言，对问话多为“是”，“不知道”，内容空洞单调，回答简单，类似电报式语言，缺少形容词。 重要的特征是，患者对此往往漠然处之，常伴情感淡漠，意志缺乏。 多见于慢性精神分裂症、脑器质性精神障碍及精神发育迟滞。 典型病例 男 34岁 精神分裂症 患者经常双臂舞动，有时将左腿放在右腿上，有时以右腿放在左腿上，有时双手捧着肚子或抱着头，患者对此行为不予解答。病情好转后回忆左臂代表全心全意为人民服务，右臂代表发挥人民的积极性，双臂摆动代表发挥大家的积极性全心全意为人民服务。左腿代表依靠群众，右腿代表克服困难，左腿放在右腿上代表依靠群众克服困难，右腿放在左腿上则代表克服困难依靠群众，双手捧着肚子代表保护人民，抱着头代表保护领导。 2、思维内容障碍 妄想指一种个人所独有的和与自我有切身关系的坚信不移的观念，不接受事实与理性的纠正。有以下特征： ①信念的内容与事实不符，没有客观现实基础，但患者坚信不移；可区别于正常人的错误认知，后者往往可以接受客观事实的纠正。 ②妄想内容均涉及患者本人，总是与个人利害有关；区别于某些暂不为当代人接受的真理，如十七世纪的“日心说”。 ③妄想的内容是个人所独有的，与文化或亚文化群体的某些共同的信念（如迷信观念、宗教观念、偏见等）不同。 ④