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药 历
急性化脓性扁桃体炎
建立日期: 2013 年 6 月 7 日 建立人: XXX
姓名 XX 性别 女 年龄 21岁 住院号 8194271 入院时间: 2013年 6月7日 17:18 出院时间: 2013年 6月12日 籍贯: 河南省郑州市 民族: 汉 工作单位: 无 职业:学生 手机号: 联系地址: 邮编:450000 身高 168cm 体重 59kg 体重指数 19.1 血型 不详 血压 120/80mmHg 体表面积 1.49m2 不良嗜好(烟、酒、药物依赖) 无吸烟史、无饮酒史、无药物依赖史,预防接种随当地进行 主诉和现病史:
主诉:发热、咽痛5天,加重1天。
现病史:5天前受凉后出现发热,测体温38.8℃,伴咽痛,无咳嗽、咳痰,无胸闷、喘息、心慌,无恶心、呕吐,在我院当地门诊就诊,给予感冒药治疗(具体不详),效果差,1天前症状加重,咽痛加重,间断咳嗽、无明显咳痰。今来诊,门诊以“急性化脓性扁桃体炎”收入院治疗。 既往病史:
平素体健,2年前曾义务献血200ml。否认肝炎,否认外伤手术史,否认输血史。 既往用药史:
不详。 家族史:
否认家族性遗产病史,无毒物、放射性物质接触史,父母均体健。无兄弟姐妹,未婚。 月经及生育史:
14(3-5/28-30) 2013-05-22,量中等,色暗红,无痛经及白带增多史,无孕产史。 过敏史:
否认药物、食物过敏史 药物不良反应及处置史:
无 入院诊断:
急性化脓性扁桃体炎 出院诊断:
1、急性化脓性扁桃体炎
2、上腹部囊肿 初始治疗方案分析:
患者5天前受凉后出现发热,测体温38.8℃,伴咽痛,在当地门诊就诊,给予感冒药治疗效果差,1天前症状加重,咽痛加重,间断咳嗽、无明显咳痰。门诊以“急性化脓性扁桃体炎”收入住院。T38℃,P98次/分,R20次/分,BP110/80mmHg,心率98次/分,P2=A2,律齐,无杂音。发热貌,咽充血,双侧扁桃体II度肿大,表面可见脓性分泌物,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,双下肢无水肿。初步诊断:急性化脓性扁桃体炎。
1、治疗用药
5%葡糖糖注射液 250ml
阿奇霉素针 0.5g ivgtt qd 2013-6-7至2013-6-12
5%葡萄糖注射液 100ml ivgtt gd 2013-6-7至2013-6-12
5%葡萄糖注射液 250ml
喜炎平注射液 10ml ivgtt qd 2013-6-7至2013-6-12
尼美舒利胶囊(自备) 0.1g po 2013-6-7 21:00
2、诊断依据
①患者青年女性,21岁
②发热、咽痛5天,加重1天。1天前症状加重,咽痛加重,间断咳嗽、无明显咳痰。③查体:T38℃,P98次/分,R20次/分,BP110/80mmHg,心率98次/分,P2=A2,律齐,无杂音。发热貌,咽充血,双侧扁桃体II度肿大,表面可见脓性分泌物,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,双下肢无水肿。
检查:胸部CT示:双肺纹理增粗,肝区低密度影,建议进一步检查;彩超示:肝肾区囊肿;血常规:中性粒细胞比率48.8%、淋巴细胞比率41%、CRP14mg/L、白细胞数5.98×109、中性粒细胞数2.92×109 ; 一般细菌培养及鉴定:正常菌群生长;常规药敏鉴定试验;肺炎支原体血清学试验(未做);电解质、肾功能、心肌酶、尿常规、粪常规、肝功能、凝血功能基本正常。
治疗原则
①一般治疗:注意休息、多饮水,进食易消化、富于营养的半流质或软食,保持大便通畅。可用淡盐水、复方硼砂溶液或1:5000的呋喃西林溶液漱口,每日数次,配合含片局部治疗。当咽痛较剧、体温较高时,可给与水杨酸类解热镇痛剂。
②抗感染治疗:选择针对溶血性链球菌,其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌、肺炎支原体的抗菌药物;
③完善检查,密切注意病情变化,及时调整治疗方案;
④全身用足量抗生素,有脓肿者必要时可以切开引流。适当休息,增加营养,提高机体抵抗力,若反复急性发作,待控制炎症后,可考虑行舌扁桃体切除术。
5、治疗方案分析
①急性扁桃体炎是一种极常见的咽部疾病,多见于10-30岁的青少年。春、秋两季气温变化时最多见。化脓性扁桃体炎病原体多数为乙型溶血性链球菌,其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、
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