受体阻滞剂在心衰中的应用.ppt

?受体阻滞剂在心衰中的应用:-走出认识上的误区, 挑战慢性心衰的治疗 ! 有关心衰理论和实践的进展 第一阶段（解剖学阶段）： ——20世纪70年代以前 ——认识形成心衰的疾病 ——心衰是心肌收缩功能不足所致 ——治疗：强心药（洋地黄）和利尿 第二阶段（血流动力学阶段）： ——20世纪70年代至90年代 ——认识心衰的血流动力学机制 ——心衰中前后负荷的作用 ——治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物 有关心衰理论和实践的进展 第三阶段（神经体液阶段）： ——20世纪90年代以后 ——认识交感、副交感系统在心衰中的作用 ——认识RAS系统在心衰中的的持续存在会走向反面，成为预后的不利 因素 ——治疗：对ACEI治疗心衰的重新认识，?-阻滞剂的临床应用 ——认识许多新的内分泌因子 ——认识到心衰的代偿因素 第四阶段（分子生物学阶段？）： ——基因在心衰中的改变 ——基因治疗？干细胞治疗？心肌细胞移植? ?-受体阻滞剂的历史 1960年第一个?-受体阻滞剂问世（阿普洛尔，因毒性大而被淘汰） 1964年第一个?-受体阻滞剂上市（普奈洛尔） 随后涌现出多种?-受体阻滞剂（ 美托洛尔，阿替洛尔, 噻吗洛尔, …… ） Waagstein于1975年第一次报告在7例病人中普萘洛尔静注改善心衰的症状 Ikram于1981年第一次进行了双盲交叉试验，观察扩张性心肌病中β-阻滞剂治疗的经验 80年代初，在B-HAT试验中，首次观察到急性心肌梗死伴心衰的患者中普萘洛尔可减少死亡率和猝死率 ?阻滞剂—必不可少的心血管药物 β-肾上腺素受体阻滞剂的发现和临床应用是20世纪药理学和药物治疗学上重大进展的里程碑之一； 诺贝尔评奖委员会在授予James Black 爵士1988年生理医学奖时评论：“……自从200年前发现洋地黄以来，?-受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大的突破……” ?受体阻滞剂改善心功能的机制 减慢心率，延长舒张期充盈和冠状动脉舒张期灌注时间； 降低心肌耗氧量； 通过抑制儿茶酚胺诱导的游离脂肪酸从脂肪组织释放，改善心肌能量代谢； 上调β肾上腺素能受体； 减少心肌氧化负荷。 β受体阻滞剂在中国 处方现状 慢性心衰<1/2 冠心病<1/2 房颤高血压<1/3 剂量 不足靶剂量的1/3 心衰、冠心病、房颤剂量调整方案混为一谈 ?阻滞剂在临床心衰中如何应用 1.所有左室收缩功能障碍，稳定Ⅱ、Ⅲ级心衰，除非不耐受或禁忌，少许Ⅳ级用 后易恶化 2.用?阻滞剂病人选择： 糖尿病人特见发病率及死亡率↓ 支气管痉挛、心动过缓（<60次/分）或中度心脏阻滞，不宜用 急性心衰失代偿不宜起初用?-阻滞剂 亦不推荐用于近期或Ⅳ级心衰、急性危重病人(住监护或需静脉治疗) 3.接受治疗者应告以⑴早期可能发生副作用但不妨碍长期应用，⑵可能不见症状 改善除非2-3个月后，⑶即使症状改善不明显，仍可减少疾病进展的危险。 ?阻滞剂在临床心衰中如何应用(续) 4. β-阻滞剂起始量和维持量 小量开始(如 Carvedilol 3.125mg Bid, Bisoprolol 1.25mg Q.D. 或 Metoprolol(缓释)12.5mg Q.D。开始前必须利尿剂已应用合适,2-4周剂量加倍（如能耐受）,必须低剂量副作用全消亡后才能滴加； 监测BP、心率、液体潴留。早期β-阻滞剂预防副作用可控制不必停药，80-90％病人可耐受达到靶剂量，临床试验中产生效益的剂量，不耐大量者亦可小剂量维持； 大剂量比小剂量更有效，小量亦改善EF，?死亡+住院危险； 达靶量维持不难，临床改善至少2-3个月，长期治疗减少心衰恶化，轻中度恶化尽量用利尿剂及ACEI，突然停药易导致急剧恶化，应避免。 认识误区1 心衰伴糖尿病患者不宜应用β-受体阻滞剂 Kamalesh, Eur J Heart Failure 2006 in press 慢性心衰与糖尿病并存时预后差 Mantel-Haenzel相对危险 (固定影响) 加权 总体 非DM死亡率 DM死亡率 生存率 非DM DM 至死亡发生的时间(年) Deedwania et al., Am Heart J 2005, 149: 159- 所有原因死亡率 事件数 安慰剂/美托洛尔缓释片 美托洛尔缓释片 更好 安慰剂 更好 所有随机患者 糖尿病 糖尿病重度心衰 非糖尿病 非糖尿病重度心衰 因CHF住院 所有患者 糖尿病 糖尿病重度心衰 非糖尿病 非糖尿病重度心衰 所有原因死亡/CHF住院 所有患者 糖尿病 糖尿病重度心衰 非糖尿病 非糖尿病重度心衰 相对危险 美托洛尔缓释片 对心衰的益处可扩展到糖尿病患者中 不论有或没有严