2016年上半年医保、农合政策培训.ppt

城镇职工医疗保险若干问题 3、费用超万元的管理： 要求科室在管理医保患者时，因病情住院费用可能超过万元的，主管医师应当在费用未超万元时提出书面申请，同时附上长期、临时医嘱、已产生费用清单，上报医保科。医保科会同医务科对该患者进行核查后，医保科给予书面的反馈意见到科室及收费室，科室及收费室方可进行进一步的诊疗及记账处理。 城镇职工医疗保险若干问题 4、关于外出大型检查的管理： （1）关于外出申请单的书写：a、检查理由处检查理由要充分，同时在此处需要填写上患者的疾病诊断。b、限定检查项目处明确需要检查的项目；c、限定检查医院处书写指定医院。如在三级医院检查的，给患者说清楚，票据回本院按照二级医院收费标准给予按比例报销。 （2）外出检查单审批登记管理：患者检查后，将发票、检查报告单、申请单交住院医师处，由主管医师到医保科审核登记（分院统一由结算经办人员办理审核登记） 城镇职工医疗保险若干问题 （3）关于外诊费用的报销：由经办人员每半年汇总一次报销一次。 5、关于自费药使用管理：使用自费药品前，提前履行告知签字程序，避免费用纠纷。 6、关于政策的宣传：首诊时，报销的基础政策一定宣传到位。 （二）城镇居民医疗保险管理若干问题 1、患者入院审批的管理： (1)洋县城居患者住院三日内到洋县社保中心审批后，将审批单交收费室，出院时按比例进行直报。在分院住院的洋县城居患者由老厂经办人员报销结算。 (2)城固县城镇居民医疗保险患者住院，均要以“燎原职工医院”的名义到城固县社保局审批后，全额交费，出院给患者提供相关报销资料，患者自己拿去报销。 2、关于外出检查管理：要求同城镇职工医保管理。 （三）新型农村合作医疗保险若干问题 1、关于用药目录 XX合疗 XX县合疗 按《陕西省基本医疗保险和工伤报销药品目录（2010版）》执行，目录内药品全部纳入报销。（不分甲类乙类药品，自付药品除外）。 XXXX:使用由《陕西省新型农村合作医疗基本药物目录（2008版、试行）》、《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）》和《陕西省基本药物增补目录（试行）》（陕卫药发〔2010〕356号）共同组成的“全省新农合报销药物目录”。（目录所涉及药物全部纳入新农合报销范围，自付药品除外）。 新型农村合作医疗保险若干问题 2、医用耗材报销 XX合疗 XX县合疗 外伤患者2000元以内的特殊材料全部纳入报销；2000元以上的特殊材料按50%纳入总费用进行报销。医院对使用耗材情况须事先履行知情同意手续。 确因病情需要使用一次性医用材料的，其累计费用在4500元以内的（含4500元）全部纳入、再按经治医院比例报销；累计费用在4500元以上的以60%纳入、再按经治医院比例报销。医用材料不分国产、进口或合资，医院对使用耗材情况须事先履行知情同意手续。 新型农村合作医疗保险若干问题 3、外伤患者的报销 XX合疗 XX县合疗 1、新农合外伤住院患者出院报销由患者填写《洋县新农合外伤住院患者调查表》，并有村镇签字盖章。 2、由主管医师填写外伤公示表，交农合经办人员在公示栏中公示1月。 3、外伤患者出院时全额交费，公示1月无人举报后给予按规定报销。 4、外伤报销封顶线为2万元。 1、新农合外伤住院患者出院报销由所经治医院进行审核把关，统一填写《城固县新农合外伤住院患者调查表》。 2、对于审核符合报销的外伤患者，经治医院必须实行直通车报销，合疗科工作人员讲明利害关系，要求患者填写《外伤责任承诺书》。 3、对于有第三方责任的外伤患者可根据新农合规定不予报销；如外伤住院患者无第三方责任及符合新农合报销范围的，按正常报销比例给予报销。 4、所有外伤住院患者住院治疗时经治医院不再要求患者提供镇、村外伤证明。 5、所有外伤住院患者符合报销规定的单次最高报销为3万元。 新型农村合作医疗保险若干问题 4、院前检查费报销 XX合疗 XX县合疗 未提（科内做好处理） 非单病种患者（含境外）入院前一周或住院期间到外院进行的相关辅助检查，可纳入本次住院费用中按比例报销，院前或院外累计费用在500元以上（含500元）的，按70%纳入住院费用中按比例报销。住院期间的外院检查必须有医嘱、有《知情同意书》。 新型农村合作医疗保险若干问题 5、关于保底报销 XX合疗 XX县合疗 参合患者住院产生的医药费用，超过起付线的如按正常报销规定，低于医药费用的25%，则其报销比例按费用总额的25%给予保底报销。 新型农村合作医疗保险若干问题 6、关于参合农民80岁以上老人报销 XX合疗 XX县合疗 已取消 参合农民中80—89岁、90—99岁、100岁以上老人住院的达到起付线且符合新农合报销范围的费用分别按80%、90%、100%报销。如果上述报销比例低于新农合管理机构确定的老人就医的医疗机