儿科呼吸道感染抗生素的临床应用及.pptVIP

儿科抗生素的临床应用及选择 绍兴市妇幼保健院张霖 抗生素是一把双刃剑，既可以控制细菌感染，也可以诱导细菌耐药。 因此，在选用抗生素时要有一个一大三小原则： 即要在治疗中获得最大的疗效；最小的毒副作用；最小的诱导细菌耐药；最小的耐药转移。 一、医生对将要使用的药品和使用方法要有足够的了解，包括 ： 药效学/药动学= PD/PK = Pharmacodynamics / Pharmacokinetic T1/2:半衰期；血浆药物浓度下降一半所需要的时间．　 Tmax/h：平均达峰时间/小时； Cmax：平均血药浓度； AUC24：24小时药时曲线下面积（表观面积）；大小反映药物进入血循环的总量． MIC50和MIC90＝最小抑菌浓度； MBC＝最小杀菌浓度； 抗生素后效应（Post Antibiotic Effect）将细菌暴露于浓度高于ＭＩＣ的某种抗菌药后，再去除培养基中的抗菌药，去除抗菌药后的一定时间范围内细菌繁殖不能恢复正常，这种现象称为ＰＡＥ；浓度依赖型抗生素； 时间依赖型抗生素； 药品不良反应(Adverse Drug Reaction，ADR)； 药品不良事件(Adverse Drug Event，ADE)； 不良反应的预防和抗生素持效时间。 重点掌握下面几个问题 ⑴ 建立血药浓度必须高于MIC并大于40％～50％的时间 (％TMIC值)的概念，这是时间依赖型抗生素杀菌活性的主要药效动力学参数，也是最好的疗效预测参数。 时间依赖型抗生素不是依赖浓度杀菌，而是与细菌接触的时间相关。 ⑵值得注意和重视的MPC概念： MPC Mutant prevention concentration，MPC =防突变浓度，即在接种细菌量为10×10CFU/ml的琼脂平板上用稀释法进行药敏试验，不出现菌落生长的抗菌素浓度。 血药浓度MPC时可限制突变耐药菌株的产生，临床疗效好。 MSW Mutant selection window，MSW=细菌突变选择窗，即以MPC为上限，MIC为下界，在这一浓度范围内，敏感菌株受抑制，突变耐药菌株仍可繁殖，临床疗效一定不好。 血药浓度MIC时，整体细菌继续生长繁殖，同时促进新的突变耐药菌株产生，临床疗效一定不好。MPC的应用是防止耐药菌株产生的根本。 ⑶掌握药物的细胞外或细胞内浓度： 如：阿奇霉素在人体细胞内的浓度是红霉素的50～100倍，而在人体细胞外的浓度只有红霉素的1／10倍。因此，阿奇霉素用于治疗细胞内菌是有效的，而用于治疗细胞外菌，就会达不到疗效。 分枝杆菌(包括真菌）、伤寒沙门氏菌、衣原体都是细胞内菌，其他细菌（包括支原体）都是细胞外菌。 ⑷、在容许范围内加大给药剂量，抬高MIC的折点以提高疗效，即在容许范围内加大β内酰胺类抗生素的剂量，这样可以尽可能地消耗掉β内酰胺酶，以保证抗生素的作用。 ⑸联合用药可避免出现耐药菌株：单一抗生素自然耐药变异率为10-8，联用时的细菌耐药变异率为 10-8×10-8＝10-16，在10-16 的情况下细菌几乎不会出现耐药菌株。 两个不同靶位作用的药物合用为佳． 细菌的耐药性： 使用抗菌药是形成获得耐药的重要原因之一，也是抗菌药物临床应用中的一个严重问题． 抗菌药物的联合应用 目的： 　　发挥协同作用 　　扩大抗菌范围 　　降低毒副作用 　　延缓或减少细菌耐药 适应症 病因未明的严重感染 单一用药不能有效控制的严重感染或混合感染 长期用药易产生耐药的细菌感染如结核病 降低药物毒性 细菌感染所致的脑膜炎和骨髓炎 联合用药的可能效果： 协同：繁殖期杀菌剂（Ⅰ）＋静止期杀菌剂（Ⅱ） 相加：速效抑菌剂（Ⅲ）＋慢效抑菌剂（Ⅳ） 拮抗：（ Ⅰ＋ Ⅲ） 无关或相加：（ Ⅰ + Ⅳ ?） ⑹善于判读药敏试验报告。 ⑺十分注意患者对药物的依从性。因为它是影响临床治疗和细菌耐药的重要因素之一。 ⑻掌握药品的“应用类别”，不要错用药物： 青霉素类：除大家熟知的外，还有 抗葡萄球菌（耐酶）青霉素：对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）有效如苯唑西林、氯唑西林等。 抗假单胞菌青霉素：羧苄青霉素、氧哌嗪青霉素、美洛西林等。 抗G-菌青霉素：美西林、替莫西林、匹莫西林。 头孢菌素类： 第一代、头饱硫脒、头饱羟氨苄 第二代、头饱替安、头饱克洛 第三代： 第四代：头饱匹罗、头饱吡肟 还有抗假单胞菌第三代头孢菌素。此外，头霉素类属酶稳定型头孢菌素，如头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦。 单环类：氨曲南仅对G－性菌而对G＋菌无抗菌活性，对病原菌未明的严重感染，必须与抗G＋菌药联合应用。 酶抑制剂复合型抗生素除常用的以外，多属抗假单胞菌类，如替卡西林＋克拉维酸（特美丁、泰美丁）；哌拉西林＋舒巴坦（特灭、白丁）；美洛西林＋舒巴坦（凯唯可、英力）；哌拉