病例分析问答.doc

第二部分 病历分析第1节 肺炎1． 肺炎是如何进行诊断的？往往依靠肺炎的临床表现，血液系统表现。发热系最多见症状，咳嗽、咳痰及白细胞增高，胸部X线显示新的浸润均为重要依据。对少见病原体易感，诊断常借助侵入性方法，如经皮针吸术、经纤维支气管镜活检及、支气管肺泡灌洗、开胸肺活检。2． 治疗肺炎的原则是什么？主要是抗菌治疗，细菌性肺炎的抗菌药物治疗应同样遵循抗菌药物的治疗原则，即对病原体给予针对性治疗。肺炎的病原体检查可以临床资料为基础．流行病学，区分社会获得性肺炎或医院内感染性肺炎。结合临床表现及病原体检测：抗菌药物的选择则首先按社会获得性肺炎及医院内感染肺炎给予经验治疗。3． 肺炎与急性肺脓肿如何鉴别？肺脓肿早期临床表现与肺炎球菌朗炎相似，但随着病程发展，大量肺脓肿在X线胸片上可呈圆形或卵圆形阴影，常为单发性，有时为多发性。常有脓腔形成，脓腔周围多伴有不同程度炎症浸润，脓腔内可有液平面，病让边缘模糊而不规则。起病时多有畏寒或寒战、发热，继而咯出脓性而有臭味的为其特征。血象白细胞增多。在脓腔周围炎症吸收后，较小的脓肿自行愈合，腔壁纤维化，而较大的脓肿则不易愈合成为慢性肺脓肿。4． 双下肺肺炎与急性支气管炎如何区别？肺炎有高热、咳嗽，病灶广泛时可有呼吸困难，胸部x线片示肺部炎性浸润影，痰涂片、培养和(或)血清学试验可确定病因。5． 肺炎伴感染性休克时如何治疗？肺炎患者感染严重，伴发感染性休克，有高热，但也有体温不升，血压下降，四肢厥冷，多汗，口唇青紫等休克表现。治疗按感染性休克处理：1．补充血容量 2．血管活性物质的应用 3．控制感染 4．糖皮质激素的应用 5．纠正水、电解质和酸碱紊乱6．补液过多过速或伴有中毒性心肌炎时易出现心功能不全，应减慢输液，用毒毛花甙K或毛花甙C静脉注射。具体略第2节 肺癌1． 肺癌的临床诊断应如何确立？早期及时确诊是获得良好疗效的关键。临床诊断仍以症状、x线摄片、痰脱落细胞检查和纤支镜检查为主。CT及MBI对肺癌的诊断尤其是纵隔内区域性淋巴结转移有其优点。生化免疫学诊断方法取得一些进展。考虑临床症状同时，对肺癌的高危因素也应包括在内：①男性；②年龄大于45岁；②吸烟大于400年支。这是世界公认的虽常见三大肺癌危险因素。临床上有咳嗽、痰血、局限性哮呜音，反复同一部位的肺炎，无中毒症状的肺脓肿，短期内出现四肢关节疼痛及杵状指趾，无中毒症状的胸腔积液或肺癌的肺外症状，皆值得可疑，除x线影像学检查外，还应作以下各项检查；(一)脱落细胞学检查，(二)纤维支气管镜检查(纤支镜检)，(三)活体组织检查， (四)放射核素肺扫描，(五)化验检查。(六)开胸探查 经各种植查又不能确诊的高度怀疑肺癌的患者，应尽快考虑开胸探查，以免失去手术治疗机会。附：原发性支气管肺癌的诊断依据包括：症状、体征、x线表现以及痰癌细胞检查(痰检)。诊断工作中，应根据不同情况采取不同步骤。 (一)X线阴性，痰检阴性1．凡无症状但具有三大高危因素(男性、年龄≥45岁和吸烟＞400支／年)者应半年进行70～100mm荧光缩影x线摄片或胸部透视和痰液细胞检查。2．凡有咯血或／和干性呛咳，伴有三大高危因素者应反复进行痰细胞学检查，同时给以规则抗炎治疗；可以考虑作纤维支气管镜检查(纤支镜检)和电视透视。如反复痰检或镜检仍阴性，应每两个月复查一次，坚持一年。(二)X线阴性、痰检阳性1．排除上呼吸道和食管癌肿2．进行纤支镜检，争取窥及亚亚段，遇可疑的局部粘膜增厚、粗糙或有血迹，须在该处作刷检、冲洗或穿刺支气管壁粘膜寻找癌细胞。如发现局部有高低不平或粗糙明显，应考虑作咬取活检。3．进行电视透视，变动体位，重点注意隐蔽部位小结节灶。4．如经以上检查均未能发现病灶，仍应每两个月复查痰液、电透和纤支镜检。也可作CT检查，在可疑处作细分层。定期复查持续不少于一年。(三)X线阳性、痰检阴性1．有段、叶性肺炎或阻塞性肺炎，怀疑为中央型肺癌者应作纤支镜检，包括经纤支镜活检(TB，或选择性支气管造影；并反复加强痰检。2．肿块或结节病变应作局部断层片。有条件者可作经纤支镜肺活检(TBL，或经皮肺活检，或抽吸作细胞学诊断。3．连续痰检至少十二次以上。4．反复痰检仍为阴性，而x线高度怀疑肺癌时，应作剖胸探查与冷冻切片活检。(四)X线阳性，痰检阳性1．积极作手术前准备。2.疑有区域淋巴结肿大时，可摄正侧位倾斜分层片。必要时可作CT。对局限期小细胞肺癌在大医院则应常规采用CT和正侧倾斜分层片、肝脏B超、骨同位素扫描和骨髓穿刺成活检涂片检查，以利制订治疗方案。2． 肺癌的治疗原则有哪些？肺癌治疗原则应根据病期、类型、病变范围、器官功能给以局部结合全身治疗。肺癌的治疗方法可分为手术切除，