糖尿病酮症酸中毒-教学查房.ppt

糖尿病酮症酸中毒Diabetic Ketoacidosis，DKA教学查房 病例摘要 病史：青年女性，20岁，1年前因烦渴、消瘦查血糖高，诊断糖尿病，应用胰岛素治疗，血糖控制不佳。 现病史：患者2天前受凉后出现烦渴、多饮多尿加重，继而恶心、呕吐、憋喘，伴有反酸、烧心，呕吐物量不多，为胃内容物，无呕血黑便，至当地诊所输液治疗，症状未见改善，出现憋喘加重，精神萎靡，就诊我院。 体检：T36.0℃，P120次/分，R28次/分，Bp90/60mmHg。意识模糊，呼吸急促、深大呼吸，闻及烂苹果味，皮肤弹性差，甲状腺未触及肿大，胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，未听及胸膜摩擦音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心率120次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未听及心包摩擦音。腹软，全腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区未听及杂音，肠鸣音正常，神经系统查体未见异常、桡动脉搏动细弱，四肢湿冷。 辅助检查 我院急诊查尿常规：尿糖+++、酮体+++。 入院后急查血生化示：二氧化碳结合力5.4mmol/L、血糖26.4mmol/L、D-3羟丁酸 4.6mmol/l、 血钾3.3mmol/L、血钠130.8mmol/L 次日复查血生化：二氧化碳结合力11.9mmol/L、血糖17.4mmol/L、 D-3羟丁酸 2.1mmol/l 血钾3.6mmol/L、血钠137mmol/L 糖化血红蛋白：15.4% 肌电图未见异常，眼底检查未见视网膜病变。 心电图示非特异性T波异常 患者诊断 糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 电解质紊乱 低钾血症 低钠血症 DKA诊断依据： 有感染、手术、应激、停用胰岛素等诱因。 原因不明的恶心呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷、呼吸闻及酮味（烂苹果味） 实验室检查： 血糖 :16.7～33.3mmol/L 血酮体: D3-羟丁酸>3.0mmol/L HCO3- 或二氧化碳结合率降低。 血PH值：<7.3 该患者诊断依据 糖尿病病史明确。 有感染诱因。 症状：多饮、多尿加重，继而恶心呕吐伴憋喘。 体征：呼吸急促、深大，闻及烂苹果味（酮味），心率120次/分，桡动脉搏动弱，四肢湿冷。 辅助检查：血糖26.4mmol/L、 D3羟丁酸 4.6mmol/l，二氧化碳结合力5.4mmol/L、血钾3.3mmol/L、血钠130.8mmol/L 。 抢救措施 补液 小剂量胰岛素控制血糖 纠正电解质紊乱 纠正酸中毒 祛除诱因、防治并发症 一级护理 该患者目前存在问题及进一步治疗方案 1型和2型糖尿病鉴别要点： 1型糖尿病 2型糖尿病 发病年龄 青年发病 成年发病 “三多一少”症状 明显、较重 不明显，很多患者以糖尿病并发症就诊 酮症倾向 需要胰岛素治疗，有发生酮症倾向 口服降糖药有效，无酮症倾向 胰岛素释放试验或C肽释放试验 胰岛素或C肽分泌极少，曲线低平 胰岛素或C肽分泌减少、延迟曲线峰值后移 GAD、ICA、 IAA + - 该患者目前存在问题及进一步治疗方案 该患者诊断1型糖尿病还是2型糖尿病？ 诊断依据有哪些？还需要进一步做什么检查？ 该患者符合1型糖尿病 患者年轻发病、烦渴、消瘦等症状典型、长期胰岛素治疗、酮症酸中毒来就诊(有酮症倾向)。 进一步行胰岛素释放试验、C肽释放试验、GAD等抗体测定明确诊断。 该患者目前存在问题及进一步治疗方案 请问同学胰岛素治疗有哪些方案？ 胰岛素治疗方案有以下： 长效胰岛素或类似物每日一次注射+口服降糖药 每日2-3次预混胰岛素注射 餐前短效胰岛素+睡前中效胰岛素注射 餐前速效胰岛素类似物+睡前长效胰岛素类似物注射 短效胰岛素或速效胰岛素类似物持续泵入 该患者目前酸中毒已纠正，所有症状基本缓解，下一步需要调整降糖方案，确保血糖达标。 该患者既往应用门冬胰岛素30注射液（胰岛素类似物）效果不好，可选择餐前短效胰岛素+睡前中效胰岛素（人胰岛素），监测血糖谱，调整胰岛素剂量，仍不达标，可改为餐前速效胰岛素类似物+睡前长效胰岛素类似物，再不达标可改为胰岛素泵治疗。 WHO糖尿病诊断标准（1999）： 烦渴、多饮、多尿、消瘦的症状+随机血糖≥11.1mmol/L 或化验静脉空腹血糖≥7.0mmol/L 或OGTT-2小时血糖≥11.1mmol/L 无症状患者需再监测一