胎膜早破指南解读__培训课件.ppt

* 刘素萍 ——晋江市中医院 胎膜早破的诊断与处理 指南解读(2015) 概述 胎膜早破(PROM)：胎膜在临产前自发性破裂 分类 足月胎膜早破PROM 未足月胎膜早破PPROM 发生率 单胎：PROM 8％ PPROM 2％ ～4％ 双胎 PPROM发生率为7％～20％ PPROM是早产的主要原因之— 病因 PROM：妊娠晚期生理性宫缩所致的胎膜薄弱 亚临床绒毛膜羊膜炎 高危因素 母体因素 反复阴道流血 阴道炎 长期应用糖皮质激素 腹压突然增加 吸烟、滥用药物 营养不良 前次PPROM病史 孕晚期性生活频繁 子宫及胎盘因素 子宫解剖异常 胎盘早剥 子宫颈机能不全 宫颈锥切术后 宫颈缩短 先兆早产 子宫过度膨胀 头盆不称，胎位异常 绒毛膜羊膜炎/亚临床宫内感染 诊断 症状和体征 突然大量阴道流液 流水量少只有阴道湿润感 窥诊液体来自宫颈口 可见胎脂、毳毛 诊断：辅助检查 阴道酸碱度测定（PH） 阴道PH≥6.5可明确诊断 正常阴道液：4.5-6.0 羊水：7.0-7.5 假阳性：阴道炎、血液、尿液、精液 假阴性：破膜时间过久，残留羊水过少 敏感度90%，假阳性率17%  阴道液涂片 涂片干燥后，显微镜下见羊齿状结晶可诊断 假阳性：精液、宫颈粘液 敏感度51-98%，假阳性率6% 诊断：辅助检查 诊断：辅助检查 生化指标 胰岛素样生长因子结合蛋白1（IGFBP-1） 胎盘微球蛋白1（PAMG-1） 规律宫缩、胎膜完整：19%-30%假阳性 无规律宫缩、可疑病例有帮助 超声检查 羊水量有助判断 并发症 PROM 宫内感染：破膜时间越长，风险越高 母体产褥感染，新生儿感染，败血症等 胎膜破裂后临产： 12 h 内，50%； 12~24 h，20% 24~72 h，25% >72 h，5% 并发症 PPROM 绒毛膜羊膜炎15~25%（孕周越早，风险越高） 早产 NRDS、IVH、NEC、败血症 其他：胎儿窘迫、羊水过少、脐带受压或脱垂、 胎盘早剥等 绒毛膜羊膜炎的诊断 体温≥37．8℃ P≥100次／min 胎心率≥160次／min 宫底有压痛 阴道分泌物异味 外周血白细胞计数升高(≥15×109／L或核左移) 临床诊断：T升高 ，同时≥2个+；可疑：任何单项+ 绒毛膜羊膜炎的监测 定期监测T、P 定期查子宫压痛、羊水性状 血常规、C反应蛋白、降钙素原 FHR、电子胎心监护 尽量减少不必要的阴道检查! 糖皮质激素的应用会导致白细胞计数的增高 β受体兴奋剂引起孕妇脉搏增快或胎心率增快 绒毛膜羊膜炎的处理 可疑：及时应用抗生素 确诊：尽快终止妊娠，剖宫产 有条件者行 新生儿体腔、宫腔分泌物微生物培养 胎盘送病理检查——金指标 无病理支持并不能否认宫内感染 新生儿按高危儿处理 B 族溶血性链球菌（GBS） 又称无乳链球菌，是上行性感染的高危因素 可引起宫内感染、产褥期感染、新生儿败血症、新生儿肺炎和新生儿脑膜炎 筛查GBS（+）胎膜破裂后立即使用抗生素 未GBS筛测，PROM≥18 h或体温≥38 ℃应抗生素治疗 PPROM 孕妇阴道下1/3及肛周分泌物的GBS检测 GBS阳性，一旦临产，应重新抗生素治疗 GBS预防性抗生素使用方法 青霉素G：首选 首剂 480万单位，ivdrip 以后 240万单位／4 h直至分娩 氨苄青霉素 负荷量2 g，ivdrip，以后1g/4h直至分娩 头孢唑啉 首剂2 g，ivdrip，1g/8h直至分娩 红霉素，500mg，ivdrip，1次/6h 克林霉素，900 mg，ivdrip，1次/8h 足月PROM的处理 积极引产（破膜后2-12小时内） 良好宫缩12-18h仍在潜伏期内可考虑引产失败 拒绝引产者应充分告知宫内感染的风险 引产方式 宫缩素（宫颈条件成熟） 前列腺素类制剂（宫颈条件不成熟且无其他禁忌症） PPROM的分类 无生机的PPROM(<24孕周) 远离足月的PPROM(孕24～31+6周） 孕24～27+6周 孕28～31+6周 近足月的PPROM(孕32～36+6周) 孕32～33+6周 孕34～36+6周 PPROM处理总则 全面评估孕妇与胎儿状况 核对孕周 有无感染 胎儿状况 母体合并症 PPROM处理方案 依据孕周、母胎情况、医疗水平、家属意愿决定 立即终止妊娠放弃胎儿 <24孕周 24～27+6周，家属意愿 期待治疗 孕24～27+6周（家属要求），充分说明风险 孕28～33+6周（无禁忌证） 引产或剖宫产终止妊娠 孕34～36+6周