放射科三乙达标资料目录.doc

4．18．1．1 放射科诊疗服务 C1： 1、《放射诊疗管理规定》复印件（原件见设备科）； 2、《放射诊疗许可证》复印件（原件见设备科）； 3、《医疗机构执业证书》复印件 C2： 1、普放平诊、急诊检查项目清单； 2、CT平诊、急诊检查项目清单 C3： 1、普放排班表； 2、普放急诊检查项目清单； 3、现场查看有无24小时服务 B1： 1、详见上述C2； 2、放射科阅片及报告制度（详见工作制度与岗位职责P297） B2： CT排班表； 4．18．1．2 放射科人力资源管理 C1： 1、放射科医务人员信息一览表 2、放射科医师简介； 3、放射科技术人员简介； 4、放射科护理人员简介 5、放射科排班表 C2： 1、诊断组：资格证、执业证、毕业证及大型设备上岗证复印件； 2、技术组：技士、技师、毕业证及大型设备上岗证复印件 B: 科室拟分为放射科诊断组与技术组 4．18．1．3 患者安全管理 1、患者身份确认制度（工作制度与岗位职责P194） 2、查对制度（工作制度与岗位职责P161） 3、患者身份识别核对流程（护理质量安全手册P4 4、危急值管理制度（工作制度与岗位职责P188） 5、危急值报告范围及内容（工作制度与岗位职责P189） 6、危急值管理登记本 7、保护性医疗制度（工作制度与岗位职责P195） 8、患者知情同意操作规程（工作制度与岗位职责P196） 9、医患沟通制度（工作制度与岗位职责P198） 4．18．2．1 放射科工作制度、岗位职责、技术操作规范 科室制度 放射科工作制度 放射科科务会制度 放射科交接班制度 放射科每日朝会制度 放射科业务学习考核制度 放射科外出进修及短期考察学习制度 放射科进修人员管理制度 放射科工作登记制度 放射科统计制度 放射科卫生制度 进修实习人员管理制度 放射科检查室管理制度 放射科科室安全管理制度 放射科会诊制度 放射科X线影片档案管理制度 放射科特殊检查预约制度 放射科急诊处理制度 放射科医疗差错登记制度 放射科X线诊断报告签阅制度 放射科疑难病例阅片制度 放射科X线影片评片制度 放射科X线诊断报告追踪制度 放射科无菌技术操作制度 放射科仪器保养制度 放射科物品保管制度 放射科防护制度及措施 放射科综合读片制度 放射科技术读片制度 疑难病例集体读片制度 影像诊断随访制度 影像资料存档保管制度 放射科辐射防护制度 放射科设备管理、保养制度 放射科设备使用制度 放射科设备维修制度 放射科危急值报告制度及处理流程 放射科查对制度 投照部位核对制度 放射科医疗质量与安全管理制度 放射科感染管理制度 放射科病员隐私保护制度 医患沟通制度及咨询意见制度 病人安全及医疗质量管理制度 科室职责 CT室岗位职责 X线摄影室岗位职责 登记室人员岗位职责 放射科护士职责 放射科技师（士）职责 放射科医师职责 放射科值班人员职责 放射科主管技师职责 放射科主任（副主任）医师职责 放射科主任职责 放射科主治医师职责 审核医师的任职资格及职责 主任技师职责 技术操作规范 技术操作规范材料详见影像技术分册） 技术操作规范培训资料（详见影像技术分册）、影像资料、签到表、培训记录及总结分析 4．18．2．2 放射科设备定期维护与校正 1、影像设备的运行、维修、保养、故障记录； 2、影像设备年度检测的报告，技术指标和安全、防护性能的检测结果； 3、各影像设备运行完好率的统计记录及并有月、年汇总记录 4．18．2．3 放射科图像质量评价管理 放射科图像质量评价小组成员及职责； 每天X线胶片等级的评定记录； 3、每月不定期抽查X线胶片记录； 4、每月不定期抽查X线胶片记录； 5、图像质量分析、评价、改进措施及改进记录 4．18．3．1 放射科影像报告质量管理 放射科诊断报告质量控制方案； 放射科诊断报告质量标准； 放射科报告质量评分标准； 放射科报告书写标准； 放射科报告分级审核及签字、重新报告制度； 放射科诊断报告书写、分级审核及签字流程； 影像报告发放规定； 放射科质量控制指标； 对存有问题的影像报告的分析记录及改进措施。 4．18．3．2 放射科重点及疑难病例管理 1、放射科重点病例随访制度； 2、重点病例反馈制度； 3、放射科影像－临床联合会诊制度； 4、重点病例随访与反馈制度； 5、影像资料管理制度； 6、放射科影像资料保存使用流程； 7、疑难病例讨论记录（详见记录本）； 8、重点病例临床及影像资料。 4．18．4．1 放射科环境监测与放射安全管理 放射安全委员会制度及各自职责 放射安全管理制度； 安全防护及应急预案； 医学影像设备、场所定期检测制度； 医学影像设备、场所定期检测措施； 放射科环境评估记录； 安全管理员岗位职责； 安全检查记录本； 9、4．18．2．2的要素 4．1