卒中相关性肺炎诊治中国专家重点.ppt

2011 1 3 YANG ZHI 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识 标准与讨论 专家共识组 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识 卒中后肺炎的发生率为7%~22%，是卒中死亡的重要危险因素之一。2003年德国科隆Hilker等提出了卒中相关性肺炎的概念。目前国内外对这一概念还没有统一的认识，为提高卒中相关性肺炎的诊治水平，神经内科、呼吸科、感染科、及ICU专家共同讨论，制定了此共识。 一、卒中相关性肺炎的定义 卒中性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其发病 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识 群体为卒中患者，与卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系。 二、卒中相关性肺炎的诊断 1. 临床诊断：卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：⑴发热≥38℃；⑵新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；⑶肺实变体征，和（或）湿罗音；⑷外周血白细胞≥10×109/L 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识 或≤4×109/L，伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。 2. 病原学诊断：临床通常应用气管内吸引 、肺泡灌洗、保护性毛刷采集下呼吸道标本，并进行细菌定量培养；3种标本分别采用106、104、103CFU/ml为阈值。超过阈值浓度生长的细菌判断为病原菌，低于阈值浓度 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识 的为定植或污染菌。推荐尽可能积极采用病原学诊断方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性。 三、卒中相关肺炎的危险因素 卒中诱导免疫抑制是卒中相关肺炎的重要因素。其它危险因素有年龄、性别、卒中的严重程度、类型、部位、意识水平、喂养方式、心房颤动、糖尿病、吞咽障碍以及是否机械通气等。其中吞咽障碍是最常见的危险 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识 因素之一，也是致死的重要危险因素，其发生率为37%~78%。 四、卒中相关性肺炎的预防 众多方法对预防卒中相关性肺炎有帮助，包括翻身拍背、口腔分泌物引流等；为防止交叉感染，必须严格执行消毒隔离措施；尽早肠内营养；尽量避免经鼻气管插管；减少使用H2受体阻滞剂或者质子泵抑制剂等。 本共识特别强调一下几个方面。 1. 喂养管理：喂养管错位如置入食管或误入气管 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识 是喂养的严重并发症之一，可以导致卒中相关性肺炎。进行X线检查科核实喂养管的位置。存在幽门梗阻、胃瘫、食管返流或者误吸的患者，采用幽门后置管喂养的方式可以减少肺炎的发生。 持续仰卧位会增加胃食管反流和误吸的风险。ICU的经验是机械通气患者床头抬高30~ 45度可以显著降低吸入的发生。但对卒中患者是否合适存有争议（是否降低脑灌注）。 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识 因此如果没有禁忌，在喂养时床头应抬高＞30度。 定期监测胃内容物残留量，也是常用防止误吸的方法。 2. 吞咽功能管理： 3. 选择性消化道净化治疗：是通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧菌，避免其移行和易位，以防重症患者肺炎的发生。对此，目前尚存争议。 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识 4. 避免预防性应用抗生素：目前各国指南都不推荐使用抗生素预防卒中相关性肺炎。 五、卒中相关性肺炎的综合治疗 1. 积极治疗原发病。 2. 化痰及痰液引流： 3. 营养支持： 4. 低氧血症的处理：应及时血气分析： 5. 对症治疗： 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识 六、卒中相关性肺炎的抗生素治疗 1. 初始经验性抗生素治疗：1997年一个为期9年的临床研究显示，吸入性肺炎的病原体为：G-菌占40%（流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、克雷白杆菌为主），金黄色葡萄球菌占29%，肺炎链球菌23%，混合感染10%。 2003年一报道应用保护性肺泡灌洗的方法进行吸入性肺炎病原学研究发现，最常见的病原菌为G-杆菌（49%）、厌氧菌（16%）和金黄色葡萄球菌（12% ） 、22% 为混合感染。 联合用药建议头孢曲松＋阿奇霉素、氨苄西林-舒巴坦＋阿奇霉素。 2007年美国感染学会/胸科学会CAP诊治指南指 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识 出吸入性肺炎的主要病原体是G-肠杆菌和/或厌氧菌，针对性治疗一线用药选择β内酰胺类或β内酰胺酶抑制剂的复合制剂。 《热病2010》中报道了90例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养的结果：厌氧菌34%，G+球菌26%，肺炎克雷白杆