山东省GPM评审要点..doc

山东省癌痛规范化治疗示范病房评审要点 山东省癌痛规范化治疗示范病房专家评估记录表 医院名称： 评审科室： 评审专家： 评审时间： 指标 名称 适用范围 标准 评价方法 是否达标 是 否 创建示范病房科室基本标准 肿 瘤 科 三级肿瘤专科医院 和三级综合医院 开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上 肿瘤科成立的文件 　 　　 床位数30张 现场查看床位数 　 　　 年收治中晚期肿瘤患者800例次以上 出入院登记本 　 　　 独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛诊治240例或1500例次以上 肿瘤科门诊患者登记本 　 　　 达到重点专科技术水平，每年能够培养5名以上具有癌痛诊疗能力的医师，6名以上具有癌痛护理能力的护士 评为重点科室的文件；培训记录（本院以外的人员，如进修生或研究生） 二级肿瘤专科医院 和二级综合医院 开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上 同上 　 　 床位数20张 　 　　 年收治中晚期肿瘤患者400例次以上 　 　　 独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛治疗150例或900例次以上 　 　　 技术水平在同级别医院中处于领先地位，具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力 　 　　 疼 痛 科 三级医院 开展疼痛科临床诊疗工作2年以上 疼痛科成立的文件 　 　　 每年开展癌痛治疗150例或1000例次以上，或每年收治癌痛患者50例以上 出入院登记本 　 　　 具有每年培训3名以上癌痛治疗医师、4名以上癌痛治疗护士的能力 培训记录（本院以外的人员，如进修生或研究生） 　 　　 二级医院 开展疼痛科临床诊疗工作2年以上 同上 　 　　 每年开展癌痛治疗80例或500例次以上 　 　　 具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力 　 　　 评价 说明 标 准 评价方法 　分值 评价 医院开展示范病房创建活动组织落实情况(10分) 1.组织机构 (2分) （1）院领导是否负责创建活动,成立由创建科室、药剂科、护理部、麻醉科等相关科室负责人、专家组成的创建活动项目小组 创建活动项目小组成立文件（院领导为组长） 1分 完全符合1分，不符合0分 （2）建立良好地协调机制，定期组织对活动开展情况进行检查,及时发现问题并整改，并有记录 会议及定期检查记录、照片，体现整改提高 1分 (同上) 　 2.制度建立 (3分） （1）项目小组制订了本院具体创建科室、实施方案，制定了创建示范病房工作管理制度，并落实到位 管理制度、工作记录 2分 完全符合2分，不符合0分 　 （2）示范病房创建活动相关制度纳入医院医疗质量管理体系，具体措施有落实 能体现将示范病房相关制度纳入医院医疗质量管理的文件、资料报表或记录 1分 完全符合1分，不符合0分 　 3.管理评估 (2分） （1）医院有示范病房创建活动的计划，定期检查癌痛治疗情况、医疗安全保障、患者治疗后生存质量、随访情况和病历质量等并记录 活动计划、各项检查记录 1分 完全符合1分，不符合0分 　 （2）积极配合各级评审工作 医院重视程度及管理 1分 完全符合1分，不符合0分 　 4.人员参与 (3分） （1）项目小组人员学习过相关创建活动文件，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求 小组成员学习记录。问卷或座谈医院层面人员是否熟悉相关文件 1分 完全符合1分，不符合0分 　 （2）相关创建科室医务人员接受过相关创建活动文件的学习培训，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求 培训（计划、记录、签到、照片、课件、考核试卷）提问医/护/药人员 2分 完全符合2分，不符合0分 　 评分 说明 科室开展示范病房创建活动组织落实情况（73分） 组织 管理 （10分） （1）以科室主任为组长，成立创建活动小组，设置2名医师、3名护士负责癌痛评估与治疗工作 查看科室创建活动小组成立文件（科室领导为组长，包含药剂科人员） 2分 完全符合2分，不符合0分 　 （2）疼痛医师熟练掌握相关文件；熟练掌握全面疼痛评估方法；能独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作 抽查2名医师答卷或提问 3分 完全符合3分，部分符合1-2分，不符合0分 　 （3）疼痛护士熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗，并做好癌痛患者的宣教工作 抽查2名护士答卷或提问 2分 完全符合2分，部分符合1分，不符合1分 　 （4）建立医护人员定期培训制度