机械通气患者吸痰护理的研究,文章.doc

机械通气患者吸痰护理的研究进展 苏州市立医院本部（本部）ICU 郁美华 　 吸痰是人工气道管理中一项重要的护理措施,也是临床中常见的一项护理操作。由于机械通气患者呼吸道分泌物增多，粘稠，加之患者咳嗽无力，痰液不易咳出，出现不同程度的呼吸道梗阻。正常有效的吸痰可将气道内的分泌物及时吸出,保持呼吸道的通畅,以维持患者的通气功能, 预防肺部并发症。过于频繁的吸痰可导致不必要的气管黏膜损伤，加重低氧血症和急性左心衰，吸痰不及时还可造成呼吸道不畅、通气量降低、窒息、甚至心律失常。本文就近年来机械通气的护理研究进展和临床护理经验作一综述如下。 机械通气吸痰对患者的影响 1.1 对呼吸力学的影响 研究表明,各种吸痰方式都能引起缺氧, 特别是开放式吸痰可造成血氧PO2、SaO2 显著下降[ 1-3 ]。吸痰时从呼吸道中带走氧气，造成缺氧和低氧血症，如吸引时间过长，压力过高或吸引导管过粗可引起肺不张、支气管痉挛、气道损伤。采用密闭式吸痰可以减少吸痰所造成的肺容量下降及肺泡萎陷,避免了因肺泡萎陷而造成的严重通气/血流比例失调,克服了肺泡萎陷与复张形成的剪切力,减少了肺组织的再损伤。Maggiore等[4]对不同吸痰方式所造成的肺容量减少进行研究,结果显示,密闭式吸痰引起呼气末肺容积减少为( - 531 ±228) mL,开放式为( - 1 466 ±586) mL,两者差异有统计学意义,表明密闭式吸痰有助于维持肺泡形态,保持肺泡功能。密闭式吸痰在维持氧合方面明显优于开放式[5] 。 1.2 对血流动力学的影响 吸痰对患者是一种刺激，可使交感神经兴奋，引起反射性的心率增快和血压增高，甚至心律不齐。缺氧是气管内吸痰最常见的不良反应,而心肌需氧量最大,对缺血、缺氧最敏感。密闭式吸痰保存了肺容量,促进了肺泡扩张,因此能够维持较好氧合状态,改善心肌缺氧所引起的反射性心率增快和血压增高。王晓萍[6]研究发现,与开放式吸痰相比,密闭式吸痰前后心率、平均动脉压(MAP)无显著变化,保持了血流动力学的相对稳定。 吸痰时机 适时吸痰能减少吸痰次数，降低对气管粘膜的机械性刺激。正确判断吸痰时机和指征是降低气管插管患者由吸痰所致并发症的一种有效的护理方法。高岩等[ 7 ]建议放弃“定时吸痰”的操作规程，以“必要时”吸痰为指征。临床常用吸痰的指征为:呼吸机管道内压力升高，患者呼吸时与呼吸机有抵抗，听诊有痰鸣音，痰液堵塞，SpO2下降 [8]。吸痰前要注意观察肺部体征和临床症状，不应以痰的性质、量来片面评价吸痰效果，决定吸痰时机。 3 气道湿化 机械通气患者可使用恒温湿化器（温度32～35℃）、人工鼻、滴注湿化法。根据吸出的痰量与粘稠度进行湿化雾化。[9] 4 吸痰管的选择 吸痰管宜选用柔软、多孔、透明的硅胶管。柔软可防止吸痰管过硬损伤气管黏膜，可减轻对气管黏膜的机械刺激和损伤，透明可使分泌物的性质易于鉴别。吸痰管的外径一般为气管套管内径的1/2～1/3[10]。过细导致插入次数增加和吸痰不尽，而过粗又会阻碍气体交换和加重缺氧。 5 吸痰负压的选择 吸痰负压应尽可能小，以减少肺不张、和对气道粘膜损伤。过小，吸痰管容易堵塞，不易吸净痰液，达不到最佳吸痰效果过大易导致气道粘膜损伤颁布标准成人吸痰压力为-26.7kPa[11]。美国呼吸治疗协会2004年临床实践指南，提到成人适合的负压范围是13.3-20.0kPa[12] 。护士在吸痰操作中，应根据患者的病情，选择适合的吸引负压，不同病种、不同病情的患者应采取不同的吸痰负压，并应注意气道湿化及吸痰过程中患者的反应，以此为依据来选择合适的吸引负压。避免压力过大引起支气管痉挛，气管粘膜损伤，导致局部红肿，翻膜块状剥脱、出血、甚至肉芽肿形成。 6 吸痰管插入的深度 气管进人胸腔后，在胸骨角平面分左右两支，分叉处被称为隆突，为了清除纤毛无法清除的分泌物，所以吸痰管都插的尽可能深，当吸痰管接触到隆凸时就会遇到抵抗。传统的吸痰管插入深度与套管相同，即浅吸痰，只能吸净人工气道内，彻底吸出深部的痰液。有研究显示，吸痰管插入的深度为气管插管或气管切开套管长度再延长，既可吸净气道外气管深部的痰液，又可避免碰触隆突对气管黏膜造成的损伤，刺激性咳嗽、痰痂堵塞及肺部感染，吸痰效果好[1] Kalyn A, Blatz S, Sandra Feuerstake, et al. Closed suctioning of intubated neonatesmaintains better physiologi