科室安全警示__培训课件.ppt

护理安全（不良）事件与隐患信息报告制度 1、生不良事件后当班护士要立即向护士长和当班医生报告，本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，以减少或消除对患者的损害程度。 2、护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并填写好不良事件上报表，同时做好登记。情节严重的要立即上报护理部，护理部要立即上报分管院长，其它不良事件在24小时内上报护理部。护理部及时到科室了解情况，给与处理意见，尽量降低对患者的损害程度。 3、发生严重护理不良事件各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、物品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁、以备鉴定。 4、发生护理不良事件后，护士长要组织科室护理人员讨论分析，查找原因，提高认识，吸取教训，提出整改措施，并进行跟踪督查。 5、严重护理不良事件发生后，护理部对所发生的护理不良事件进行调查、核实，组织发生科室的相关护理人员进行讨论分析，查找原因，确定性质及责任人，提出初步处理意见，并上报分管院长。 6、科室内发生的不良事件要如实上报。对不按规定报告或延迟上报故意隐瞒者，一经发现，与护士长考核成绩挂钩。造成后果引起纠纷者，视问题严重程度处罚。 7、执行非惩罚性不良事件报告制度，鼓励主动上报，对不良事件上报及时、的科室，给予表扬或奖励。 8、报告程序：当班护士 → 护士长 → 护理部 → 分管院长。 护理安全（不良）事件与隐患信息报告制度 报告范围： 凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。 护理不良事件分级 Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。 上报程序 一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即口头报告护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。 24小时内填报《不良事件上报表》上报护理部。 严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件） ：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，当事人应立即上报护士长、科主任或总值班人员，即使采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，重大事件的报告时限不超过6小时。并及时填报《不良事件上报表》。 上报程序 报告形式 口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 书面报告：知情人员书面填写《不良事件上报表》上报护理部。 网络报告：知情人员登陆医院内网，填写完成《不良事件上报表》电子表格，报告。 免罚与奖励 对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。 对不良事件首先提出建议性意见的科室或个人给予奖励。 对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。 护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 任何阶段、任何护理人员都是关键！ 不良事件都是可以预防的! 举例:甘露醇与左氧氟沙星 前者滴注时间15-30分钟 后者滴注时间每250ml不得少于2小时、每500ml不得少于3小时。 * 护理不良事件案例分析及风险防范 新生儿科 据文献报道，发达国家住院病人发生医疗事故的比例在2.9%～16.6%，其中导致病人死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%导致病人永久伤残，而这些事故中的27%～51%是可以预防的。 国内外现状 国内外现状 目前我国医疗风险、病人不安 全的因素在不断增加，已经引起 了社会的普遍关注。调查显示， 在医疗不安全问题上，护理不良 事件占40%。护理工作与病人 安全息息相关。 近年来，病人安全问题已成为医院质量管理关注的焦点，病人安全是全世界医院共同面对的问题，受到各国政府及世界卫生组织的高度关注。 病人安全的重要性 安全是病人基本需要之一，是优质护理服务的基本要求，更是护理质量监控和管理的核心 目标。 何谓护理不良事件？ 是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。 护理不良事件发生的主要原因 查对制度不严 不严格执行医嘱 药品管理混乱 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 护士不严于职守，责任心不强 护士消极倦怠心理 护理不良事件分类 不可预防的 正确的护理行为造成的不可预防的损伤 可预防的 护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤 按不良事件发生后对病人