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SCMC学习汇报武汉市儿童医院心胸外科 汪力医院简介目前与国外比较的主要差距国外门诊检查资料综合小结内外超放射病理转科术后出ICU随诊心内心超CTMRI导管 心诊 功 能断 评 估提出手术方案 提讨 出 手 论 术 计 划手术ICU内科出院内科门诊国内心心内外同上诊断提出手术名称同上同上外科出院外科存在不足就诊期较晚；仍处于解剖诊断为主水平。对血流动力学诊断认识不够。对选择双室或单室矫正术缺乏评估依据。对复杂先心病逐步从解剖畸形诊断走向血流动力学异常评估。。 对复杂先心矫正手术的技术及经验均不够，手术对解剖纠正不够达标简介手术治疗小儿先心镶嵌治疗（张海波）小儿先心镶嵌治疗小儿先心镶嵌治疗术中造影诊断术右心尖切口左室Fish Mouth切口Apical muscular VSD 婴幼儿肌部多发性室间隔缺损单纯经皮穿刺介入封堵 棘手 介入封堵缺点：年龄受限age ≥3yr 血管路径差 室隔轴不寻常 DORV/TGA优点：不需开胸不需CPB住院时间短 TEE下开胸肌部VSDs封堵 大补片“三明治”修补法TEE下开胸肌部VSDs封堵时间年龄、体重、血管途径和异常室间隔位置TEE下开胸肌部VSDs封堵 优点：无创伤、无放射性简便、易搬动不干扰手术视野图像清晰 TEE下开胸肌部VSDs封堵一般适应症 婴幼儿，<5kg，反复肺炎心衰S/P PA Banding ??? deBanding???封堵单纯经皮穿刺介入治疗受限或失败，无 法进一步等待内科封堵外科手术无法接近或其他心内畸形必须 同期纠治者外科开胸+内科介入= 镶嵌治疗——真正符合HYBRID 的概念定义TEE下开胸肌部VSDs封堵病种:肌部多发VSD-2个以上DORV＋肌部多发VSDs －VSD PH typeDORV＋肌部多发VSDs －Taussig Bing typeTGA＋肌部多发VSDs TOF ＋肌部多发VSDsCoA ＋肌部多发VSDs TEE下开胸肌部VSDs封堵步骤： TEE下开胸肌部VSDs封堵 TEE下开胸肌部VSDs封堵封堵器国产MVSDs封堵器（上海记忆合金制造有限公司）美国Amplatzer（美国AGA 医疗公司） 搏动下经右室表面穿刺MVSDs封堵 操作步骤 搏动下经右室表面穿刺MVSDs封堵 操作步骤 搏动下经右室表面穿刺MVSDs封堵 操作步骤 搏动下经右室表面穿刺MVSDs封堵 操作要点（1）：右心室穿刺点选右室体部，近LCA前降支右侧，离VSD垂直距离最近处引导钢丝选表面粗糙带螺纹的0.35mm ---TEE易定位, 普通心内导管介入一般用0.21 or 0.23 mm亲水性强，较为顺滑钢丝搏动下经右室表面穿刺MVSDs封堵 一看 二慢 三通过 !操作要点（2）：钢丝直头端进入右室腔（≤1cm ），悬空，待TEE定位清楚后，snooker like方法‘瞄’向VSD分流束进入左室侧---一般方向为向下朝向MV方向；根据封堵器大小选鞘，类静脉穿刺，以twiddle or twist 手法轻柔“捻”、“推”，送鞘入左室；搏动下经右室表面穿刺MVSDs封堵 操作要点（3）：固定鞘，推送器送封堵器入左室侧，释放前TEE仔细定位二尖瓣及瓣器，避免损伤；如MVSD太靠心尖部位，可选PDA封堵器（单面伞----RV侧相对服贴，不易残余分流）搏动下经右室表面穿刺MVSDs封堵 搏动下经右室表面穿刺MVSDs封堵 操作要点（4）： 台上（外科、内科医师）台下（超声医师） 对MVSDs定位的共识对手术是否顺利及成 功关系重大（ 有时超声医师及外科、内科医师对VSD位置描述差别巨大，超声医师最好从术者角度描述VSD位 置，术者亦应理解超声医师之描述） TEE非常重要！！！搏动下经右室表面穿刺MVSDs封堵:并发症 The postoperative ultrasonography showed that the device (arrow) was partially dislocated from its position装置移位室壁穿孔出血Garcia-Valentin A. et al.; Interact CardioVasc Thorac Surg 2007;6:780-782搏动下经右室表面穿刺MVSDs封堵 TEE作用（1）：完善术前诊断搏动下经右室表面穿刺MVSDs封堵 TEE作用（2）：判断穿刺方向搏动下经右室表面穿刺MVSDs封堵 TEE作用（3）： 穿刺针位置判断 搏动下经右室表面穿刺MVSDs封堵 TEE作用（4）：鞘管位置判断 搏动下经右室表面穿刺MVSDs封堵 TEE作用（5）：监测整个释放过程搏动下经右室表面穿刺MVSDs封堵 T