麻醉科监管和持续改进供参习.doc

评 审 标 准 评价要点 4.7.1 实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。 4.7.1.1 实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。 【C】 1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。 2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设与其资格、能力相符。 3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。 4.麻醉医师知晓率100%。 【B】符合“C”，并 独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。 麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。 4.7.1.3 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。 1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。 2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。 麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。 麻醉医师继续教育达标率≥95%。 4.7.1.4 手术麻醉人员配合理。 【C】 1.人员配臵合理，基本满足临床需要。 2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。 1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。 2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。 1.麻醉医师人数与手术台比例＞21。 2.手术室护士人数与手术台比例＞2.51。 3.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。 七、麻醉管理与持续改进 评 审 标 准 评价要点 4.7.2 实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。 4.7.2.1 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。 【C】 1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括： （1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前麻醉准备。 （4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。 2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。 评估与讨论的病历记录完整性100%。 4.7.2.2 由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。 1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。 2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及“麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历中。 3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。 4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。 1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。 4.7.3 患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。 4.7.3.1 履行麻醉知情同意。 【C】 1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。 2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。 3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。 知情同意书内容完整性100%。 七、麻醉管理与持续改进 评 审 标 准 评价要点 4.7.4 实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。 4.7.4.1 执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 1.按照规定，执行手术安全核查。 2.按规定内容书写麻醉单。 3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。 .麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。 2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。 4.7.4.2 有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。 1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。 （1）有及时报告的流程。（2）处理过程应该得到上级医师的指导。 （3）处理过程记录于病历/麻醉单中。 2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。 3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。 4.7.4.3 有麻醉效果评定。 有麻醉效果评定的规范与流程。 科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。 麻醉效果优良率高。 4.7.5 设臵麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。 4.7.5.1 全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测。 【C】 1.有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规范的全程监测。 2.每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机