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等级医院评审与质量持续改进 王晓东 全国65家三甲医院年度评价介绍 分组：队长，综合管理组、医疗药事组、护理院感组 时间：第一天：培训、病案首页分析、检查路径 设计 第二天：医院汇报、现场检查、条款评判、晨会反馈内容 第三天：晨会、现场检查、条款评判、晨会反馈内容 第四天：晨会、现场检查、质量追踪会、条款评判、反馈会 第五天：院领导反馈、全院反馈、病案首页分析 个案追踪（案例） 一、检查内容 根据已经设计的目标和流程（先期资料分析），从患者住院病历选择质量和安全隐患或缺陷 二、检查方法 （一）采样地点 骨科、医务科、财务科 （二）采样内容 一个骨科患者在医院接受诊疗的全过程及相应的支持部门提供的服务 病史摘要： 陈女士：79岁，住院号xxxxxx 外伤性L2压缩性骨折，急诊入院待手术 入院记录诊断：L2压缩性骨折，冠心病 入院首程诊断：L2压缩性骨折，冠心病，左肺癌双肺转移 经麻醉科会诊后，认为心脏问题，建议心内科会诊，给予冠脉造影后，诊断为冠脉狭窄，经术前谈话签字后，行局麻后椎体成型术，目前术后情况好，待出院 三、重点关注 该患者所经历的诊治流程（绿色通道、费用支付等） 四、问题定位（用评审条款判定问题的严重性和普遍性） 1、从该患者病历中发现问题——记录下来，通过对其他病房患者相同问题进行确认最终对相关条款肯定或否定 （1）入院评估没有（评价标准：4.5.1.1，下同） （2）入院记录和首程诊断不符、住院期间新增诊断（下肢动脉硬化伴钙化），没有修改入院诊断（4.5.7.3） （3）术前谈话中手术方式没有替代治疗内容（2.6.2.1，,2.6.1.1，4.6.3.1） （4）术前小结未包含病情评估（4.6.2.1） （5）肺部恶性疾病没有请呼吸科会诊，也没有肺功能、血气等相关肺部检查（4.5.3.2） （6）没有术后并发症风险评估（4.6.7.2） （7）麻醉科认为该手术风险极大，没有报重大手术审批（4.6.4.1） 2、重点关注该医院围手术期患者管理 到其他手术科室追踪同样的问题，以确定该问题在医院中影响的广度，防止偏斜 个案追踪（第二层） 员工培训所依据的相关条款 1、重大手术审批培训：4.6.4.1 2、全员质量与安全教育培训：4.2.6.1 3、医疗风险培训：4.2.4.3 4、知情同意告知培训：2.6.3.1 5、麻醉：质量与安全管理培训：4.7.8.2 个案追踪——引出质量管理系统追踪 1、制度建设（4.2.2.1） 2、监管体系执行力（4.2.2.2） 3、院科两级管理有效衔接（4.2.5.2、4.5.7.1、4.6.8.1） PDCA的程序化标准化管理 个案与系统追踪现场评价 书面评价 医疗信息 统计评价 现场评价 社会评价 《医院评审申请书》 《医院自评报告书》 《行政核查报告书》 病案首页数据 全部样本分析 质量监测系统 （HQMS） 患者满意度测评 职工满意度测评 按照暂行办法开展四个维度评价 力求评价结果真实客观符合实际 树立“三个转变”和“三个提高”理念 三个转变 在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型； 在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理； 在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。 三个提高 提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效； 提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理； 提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。 管理工具——PDCA原理 P（Plan）--计划，确定方针和目标， 活动计划； D（Do）--执行，实地去做，实现 计划中的内容； C（Check）--检查，总结执行计划 的结果，注意效果，找出问题； A（Act）--行动，对总结结果进行 处理，成功经验和失败教训。未解 决的问题放到下一个PDCA循环。 PDCA循环 1、大环带小环。 2、阶梯式上升。 3、科学管理方法的综合应用。 PDCA执行与七种工具 阶段 步骤 主要方法 1、分析现状，找出问题 排列图、直方图、控制图 2、分析各种影响因素或原因 因果图 3、找出主要影响因素 排列图、相关图 4、针对主要原因，制定措施计划 回答“5W1H” P 为什么制定该措施（Why）？ 达到什么目标（What） 在何处执行（Where） 有谁负责完成（Who） 什么时间完成（When） 如何完成（How） 5、执行、实施计划 D 6、检查计划执行结果 排列图、直方图、控制图