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太原市中小微诚信企业认定 申 请 表 企业名称： 推荐单位： 日期： 年 月 日 承 诺 书 本企业承诺所提供的各种信息及资料均真实、有效、准确，不存在重大遗漏和虚假信息，如因上述因素对本次认定工作产生误导性影响，本公司自行承担相应责任；同意被查询金融信用信息，用于“诚信企业”认定；在通过认定后，如有任何重大失信行为，愿意公布失信信息。 法人代表（签名）： （公司盖章） 年 月 日 企业基础信息汇总 1、企业基本信息 企业基本信息 企业名称 　 注册地址 　 经营地址 法人代表 　 注册资本 　 实收资本 　 成立时间 　 执照编号 　 执照有效期 　 组织机构代码 　 信用机构代码 　 国税主管机关 　 国 税 号 地税主管机关 地 税 号 上一年度销售收入 　 职工人数 　 资产总额 行业类型 基本开户行 　 基本存款账号 　 上次信用等级 　 有无进出口权 　 是否为员工缴纳保险 是□ 否□ 环保是否达标 是□ 否□ 行业 分类 农业□　工业□　建筑业□　批发业□ 零售业□ 交通运输业□　 仓储业□ 邮政业□ 住宿业□ 餐饮业□ 信息传输业□ 软件和信息技术服务业□ 房地产开发经营□ 物业管理□ 租凭和商务服务业□ 　其他□ ★填表说明：1、以上均为必填项，数据均为2015年年底与申报政府数据一致 2、行业类型请参考附件3《大中小微企业划分标准》 2、企业简介 经营 范围 　 公司 简介 详细填写企业发展简史、经营历史、员工(社保交纳情况或另附资料） 经办人信息 姓 名 联系方式 邮 箱 QQ号 加入太原市诚信企业群 群号 131859530 二维码 二、企业法定代表人简介、高管人员及员工信息 1、企业法定代表人 姓名 　 性别 　 民族 　 出生年月 　 身份证号 　 学历 　 所学专业 　 政治面貌 　 联系电话 　 职称 　 个人简历 　 社会职务 起止日期 地区、部门 职务 　 　 　 2、企业职工 项目 文化素质 职称 年龄 总人数 中专及以下 大专 本科 硕士及以上 初级 中级 高级 30岁以下 30至50 50岁以上 　 人数 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 比例 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 三、企业管理及相关荣誉情况 管理认证（各行业相关资质等级） 企业相关荣誉情况及证明复印件 四、经营情况 1、资产及负债情况 年 份 名 目 2013年 2014年 2015年 营业收入 资产总额 固定资产 无形资产 流动资产 负债总额 利润总额 上缴税金 2、主要产品（主要业务） 主要产品名称 2013年 2014年 2015年 实际产量 销售量 销售收入 实际产量 销售量 销售收入 实际产量 销售量 销售收入 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 五、其他情况 对外担保、抵押 被担保企业名称 担保事项 担保金额(万元) 抵押物 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 六、审核意见 商、协会及社会团体推荐意见： 签字 （盖章） 年 月 日 各县（市、区）、开发区中小企业局（民营经济主管部门）意见： 签字 （盖章） 年 月 日 - 1 - - 19 -