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美国医疗卫生体系改革 Kate Bundorf, 斯坦福大学医学院，副教授 复旦大学公共卫生学院，Fulbright 项目 美国医疗卫生体系改革：医疗保险覆盖率问题 • 很多人没有医疗保险，同时，有保险的人群中，有很多人对 保险的持续性感到担忧。 – 美国人口中有15%没有医疗保险，劳动力人口中20%没有医疗保险。 • 医疗费用支出庞大，医疗费用的增长水平持续超过美国经济 的总体增长水平。 – 2008年，美国的年人均医疗费用为7680美元，占当年美国GDP的 16.2%。 医疗保险的来源: 公立医疗保险计划 • 美国的大型公立医疗保险计划（ Medicare 和 Medicaid ） 覆盖了绝大部分的老年人（ 94%），很大一部分儿童（ 33% ），以及一部分劳动力人口（14%）。 • 这两个保险计划都通过税收筹资，由政府运营，以单一支付 者的形式向与之签约的私立医疗机构支付费用。 • 公立保险计划覆盖了近三分之一的美国人口，但其支付的医 疗费用几乎占美国医疗总费用的二分之一。 医疗保险的来源: 私人医疗保险市场 • 大部分的就业人口及其家属拥有雇主购买的私人医疗保险。 • 虽然税法具有强烈的激励作用，但雇主为雇员提供医疗保险 并不是强制性的，雇主可以自行决定是否为雇员提供保险。 – 就业人口中，雇主提供的医疗保险并不具有普遍性。 • 雇主提供的医疗保险存在明显的缺陷：医疗保险无法随工作 的变化而转移，失业期间医疗保险也无法延续。 • 个人基本医疗保险目前还是一个剩余市场。 医疗保险的来源: 无保险 • 公立医疗保险计划只覆盖了一部分低收入人群。 – 2007年，收入低于贫困线的家庭中，45%的家庭拥有公立医疗保险 。收入介于贫困线到2倍贫困线之间的家庭中，27%的家庭拥有公立 医疗保险。 • 未被医疗保险覆盖的其他收入水平人口： – 未被医疗保险覆盖的人口中，37%来自收入低于贫困线的家庭； – 未被医疗保险覆盖的人口中，53%来自收入介于贫困线与4倍贫困线 之间的家庭； – 未被医疗保险覆盖的人口中，10%来自收入为4贫困线的家庭。 改革面临的挑战：医疗保险覆盖范围 • 大部分人对他们所拥有的医疗保险表示满意。 – 拥有医疗保险的美国公民中，90%认为其医疗保险“很好” （ 36% ）或“好”（54%）； – 任何可能引起上述状况发生巨大变化的改革都会遭到公众的反对。 • 由于未被保险覆盖的人群具有异质性，要实现全民覆盖需要 满足以下条件： – 对负担不起医疗保险的人群，通过再分配政策改变医疗保险的可及 性； – 对能够负担医疗保险的人群，通过强制购买的政策扩大医疗保险的 覆盖率； – 对以上两个人群进行规范化的区分。 Polling data from Kaiser Family Foundation, Kaiser Public Opinion Data Note: Americans’ Satisfaction with Insurance coverage, September 2009, /kaiserpolls/upload/7979.pdf 医疗费用上涨 • 公立医疗保险和私人医疗保险同时发现参保者的人均医疗费 用上涨的速度远远超过通货膨胀的速度。 • 公立医疗保险和私立医疗保险中，医疗费用上涨的主要原因 均是医疗卫生服务利用的增加（而不是人口老龄化或者服务 价格的上涨）。 支付者（保险） 人均卫生支出增长率和GDP增长率的差 值（1975-2005） Medicare 2.4 Medicaid 2.2 其他 2.0 合计 2.1 Source: U.S. Congressional Budget Office, The Long Term Outlook for Health Care Spending, November 2007. 医疗费用：成本与价值 • 对一些疾病，医疗费用的增加带来了死亡率的明显下降和生 活质量的极大提高（Culter，2004）。 – 比如心脏病、低出生体重儿和精神疾患。 • 但是，现有研究已证明，为获取边际效用而支付的医疗费用 中存在大量的浪费。 – 不同地区的人均医疗费用差别很大，而且目前还没有证据证明人均 医疗费用较高的地区医疗服务的效果更好； – 如果医疗费用较高的地区能够把他们的卫生服务利用降低到医疗费 用较低地区的水平，那么美国的医疗总费用大约可以减少30%。 改革面临的挑战：医疗费用上涨 • 明确控制医疗费用的方式：在能够带来效用的领域保持或增加 医疗费用支出，在不能带来效用的领域减少医疗费用支出。 • 一个人的浪费性支出是另一个人的收入。 美国医疗卫生体系改革 • 2010年3月23日，奥巴马总统签署了《保护患者与廉价医疗 服务法案》（ Patien