综合实践成果奖-课题申报表 格式.doc

成果申报编号 中小学综合实践活动优秀成果评选 申 报 表 成果名称 申报姓名 所在单位 联系电话 填表日期 基础教学研究室制 填 表 说 明 一、申报书各项内容用黑色签字笔如实填写或电脑打印，要求语言严谨，字迹清晰。 二、申报表需报送一式3份，A4纸复印，左侧装订。 三、每项成果指导教师1人。 四、材料报送地址： 联系人： 五、 电子材料报送邮箱： 六、材料报送截止时间 成果名称成果类型□ 研究性学习 □社会实践与社区服务 □ 技术教育类 □社团活动类（请打“√”）成果指导教师性别民族出生年月行政职务专业职务专职或兼职教师工作单位全称联系电话电子邮箱邮政编码成果小组组长 （学生）所在学校学校 年级 班小 组 成 员姓名性别出生年月班级小组分工   申报 成 果 内容 简 介  成果 申报形式 包括文档图片、视频、学生获奖证书、多媒体课件、综合应用等 教师 自我评价 学校 对 成果 的 评价 学校对指导教师申报意见 盖 章 年 月 日中心校申报意见： 盖 章 年 月 日 评 审 意 见评审组意见： 组长签字： 年 月 日审批意见： 负责人： 　盖 章 年 月 日