查房表格邱红.doc

自贡市精神卫生中心护理查房记录 时间：2015年04月10日 地点:护士站 主查人：尤莹（护士） 记录人：陈文丽 查房内容：血管性痴呆，尿路感染，多发性脑梗 参加人员： 李雪英（护士长）：今天我们对病人进行护理查房，提高大家对此类病人的护理质量更好的 护理质量更好的护理此类病人，提高病人生存质量，现请管床护士汇报病史。 尤莹（护士）：21床 魏南彬 南 66岁 退休 病员“言行紊乱、记忆力下降5年，生活 难自理2年”门诊以“血管性痴呆”收入我科室治疗，意识清晰，年貌相符，态度可， ， 。 被动接触，问话可答，多以普通话回答，部分切题，时间地点定向力差，人物定向力可。 自知力缺失，否认有病。思维迟缓，贫乏。记忆力、智能活动全面减退。情绪时易激 惹、骂人行为孤僻，意志减退。个人生活无法自理，社会功能严重受损。 既往史:患者1976年头颅外伤史（具体情况不详），现已愈。2年前我院诊断腔隙性脑 梗塞脑萎缩双侧颈动脉粥样硬化三尖瓣关闭不全伴轻度反流肝囊肿胆囊胆固 醇沉着症，予相关对症治疗，未痊愈。 患者既往抽烟20+年，追问病史诉既往在家中反复感冒，每年持续3个月以上，未进行 正规治疗。于我院住院期间反复出现肺部感染，胸片提示：双肺纹理增多模糊。诊断为。 慢性支气管炎，抗炎、祛痰、止咳等对症处理有效 曾于我院二门诊诊治（具体不详）。在家拒绝服药，并怀疑自己的老伴与其姐夫有关系。 离婚后独自一人居住，时自言自语，并出现行为异常。把家里的钱去光胡乱挥霍，乱拆 自家的电线，将房屋打起洞，或乱翻抽屉里的东西。记忆力下降，主要表现为近记忆力 下降，刚说过的话有遗忘，找不到自己放的东西。打开水龙头忘记关，打开天然气忘记。 关火等。个人生活基本自理，饮食、夜眠情况可，家人未予重视。 2年前（2011年12月5日）家人感难于管理送入我院老年精神科住院治疗，诊断血管 性痴呆，予奎硫平片、茴拉西坦片等治疗（具体剂量不详）。患者精神症状部分缓解， 但于1年前找不到自己的房间，有时将大小便解于裤内。个人生活难自理。后转入我科， 门诊以血管性痴呆收入。患者与我科住院期间病情波动较大，时出现激惹及冲动行为， 予胞磷胆碱.2g tid 奎硫平片150mg qn等对症支持治疗，效果控制不佳。后予利培 酮最大量2.5mg/日治疗，患者精神症状冲动行为有所控制。但患者出现流涎，肌张力 增高等不良反应。后逐渐减量至1mg qn，并加用安坦、赛庚啶等对症处理，病情控 制可。患者病情好转，智能活动、记忆力仍减退明显，情绪时易激惹，行为孤僻，懒散。 10+天前，患者因肠梗阻在我院外科保守治疗，后因肺部感染转内科继续治疗后好 转出院。今日家属再次将患者送入我科求治，门诊以血管性痴呆收入住院。 3年前跌倒致右手骨折，于市三医院行保守治疗现已治愈。1年前在家跌倒，于市三医。 院摄片示右耻骨骨折，建议行保守治疗，活动受限，行走不能。否认高血压、糖尿病、冠 心病等病史；否认肝炎、结核等传染病史。否认手术输血史。否认药物及食物过敏史， 预防接种史不详。 于5月20日起病员经常出现高热情况T波动在37.5度—39.2度，于6月1日病员患者 现双上肢震颤，呼之可应，无发冷汗，发绀、呼吸困难，无双眼凝视、面色苍白，牙关紧闭、 口呕吐白沫。立即给予吸氧，并请内二科医生会诊。诊断结果示：继发性癫痫。病员近段时 偶出现高热，目前病员仍卧于，床休息神。呼吸平稳，口唇无紫绀，生命体征平稳，夜眠进 食可，无发热，咳嗽咯痰心累气促，腹痛腹泻，，双下肢无水肿。个人生活需他人料理。 辅助检查：血液分析：白细胞13.11 x10^9/L、中性粒细胞85.2%、血小板323 x10^9/L、 心电图：窦性心律 心电轴重度左偏 左前分支传导阻滞、CR诊断报告示：双肺纹理增多、 模糊 骨盆右侧耻骨上肢骨折，对位对线差，骨折处可见少许骨痂形成 胸椎向右侧突|、 MRI诊断示：双侧侧脑室旁多发腔梗灶，病灶新旧不一 脑白质脱髓鞘改变 双侧中耳乳 突炎。 治疗：一级护理 低脂饮食 血压监测bid、静脉给予舒血宁、左氧氟沙星头孢曲松钠， 改善血液循环，抗感染。口服给予唑吡坦、胞磷胆碱、倍他乐、克、生血宁等口服治疗。护 理上给予：心理护理、康复护理、基础护理。 现在存在的问题有：营养失调、低于机体需要量 与病员不能自主饮食有关；清洁呼吸道 无效 与肺部感染分泌物增加