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附件1 设置医疗机构申请书 被申请机关: 设置单位（人）： 地址： 联系人： 联系方式： 申 请 核 定 项 目 类 别 名 称 选 址 所有制形式 经营性质 床位（牙椅） 服务对象 诊疗科目 投资总额 其 他 提交文件目录： ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ 设置单位（人）： （章） 年 月 日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 备注：申请单位或个人提交卫生行政部门 附件2 设置医疗机构申请书(示范文本) 被申请机关:营山县卫生和计划生育局设置单位（人）：地 址： 联系人： 李四 联系方式：0817—XXXXXX 申 请 核 定 项 目 类 别: (医院、保健院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生室等) 名 称: (医院、保健院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生室等) 选 址:营山县镇街号 所有制形式：（ 全民、集体、私人、中外合资合作、其它） 经营性质：XXX（营利性、非营利性（政府办）、非营利性（非政府办） 床位（牙椅）：张（张） 服务对象： (社会、内部) 诊疗科目：内科/外科/…… 资总额： 万元 其 他 提交文件目录： ⑴ XXX ⑵ XXX ⑶ XXX ⑷ XXX ⑸ XXX ⑹ XXX ⑺ XXX ⑻ XXX …… 设置单位（人）：（章） 年月日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 申请人 单位名称： 单位地址： 法定代表人（负责人）： 姓 名： 联系方式： 申请审批 事 项 医疗机构设置审批 说 明 新办 提 交 材 料 目 录 及 真 实 性 保 证 □设置医疗机构申请书 份 □设置医疗机构审核意见表 份 ? □医疗机构名称申请核定表 份 □医疗机构分类登记审批表 份 □设置可行性研究报告 份 ? □选址报告 份 □建筑设计平面图 份 □方位图 份 □医疗机构房屋土地使用的证明材料 份 ? □设置方符合申请条件的声明（附设置单位法人证书或设置人身份证明，医师资格证书和医师执业证书，两个以上共同申请的提交合伙协议书） 份 □资信证明