床边护理查房评分基准.docVIP

床边护理查房操作程序及评分标准 项目 技术标准要求 评价标准 分值 扣分理由 扣分 实得分 操作前准备 用物：治疗车上、一项不符合要求扣分。 缺一件扣分，一件不符合要求扣分。 简介患者 了解患者 5分 操 作 步 骤 1.自我介绍，核对病人，介绍检查的目的，取得合作。测生命体征 未向病人解释扣1分，未征得病人同意扣1分 4分 2.询问病人主诉症状改善情况、夜间睡眠、食欲、排便等情况，实时进行健康宣教 未扣分 12分 3.专科体检 错项、漏项扣1分 12分 4. 管道情况（在位、色、质、量，标识） 一项不符合要求扣分 5. 输液情况（查看留置针的标识，固定情况，输液滴速、记录） 一项不符合要求扣分 6. 用药知识（查对、宣教） 6分 7.使用中的仪器情况 一项不符合要求扣分 7. 基础护理（头发、口腔、衣着、床单元、皮肤） 一项不符合要求扣分 8. 健康教育贯穿于查房过程中 8分 9、终末处理（洗手，回到护士站） 4分 10. 针对护理评估的内容进行汇报病史。（按护理程序的流程汇报病史） 一项不符合要求扣分。 手法不正确扣分。 护理业务查房记录 39岁 急诊拟“上消化道出血、Barret食管、溃疡”收住。患者近5年来无明显诱因下出现反复黑便、呕吐咖啡色样物，伴头晕乏力。患者曾在我院住院3次，查胃镜示：食管下段狭窄，食管炎，食管裂孔疝？病理符合Barret食管，予制酸、止血等治疗后好转出院。近10天来，患者再次出现黑便，脸色苍白，伴头晕、乏力，来我院急诊，查血常规示：Hb37g/L，予输血、补液、止血等对症支持治疗后（2005.5.18）查血常规示：Hb：68g/L，为求进一步治疗转入我科。入院时患者神志清，精神软，面色苍白，无恶心呕吐,无诉烧心,反酸,胸骨后不适及吞咽困难。测体温:37℃ 脉搏:92次/分.血压:110/80mmHg.医嘱予内科护理II级，冷流饮食，补液、制酸等对症支持治疗及完善各种化验辅助检查。 入院后，从总结、分析病人的生理、心理、社会问题： 积极完善各项常规检查： X线检查：心、肺、膈未见明显X线病征（05-5-20） B超：慢性肝病（05-5-20） ?心电图：正常范围的心电图（05-5-20） 胃镜：食道下段狭窄伴溃疡barrett食管（05-5-23） 病理活检，报告示： 急诊血常规：WBC：6.0*109/L RBC：2.67* 1012/L ↓ HB：68g/L↓ PLT:226 *109/L （05-5-18） ?14C——VBT：阴性（05-5-18） 输血前四项：阴性（05-5-18、 5-21） 肿瘤系列：阴性（05-5-20） 血生化检查：基本正常，个别数据偏低，系该病人营养不良所致（05-5-20） ?出凝血时间：正常（05-5-20） 血常规：WBC：5.4*109/L RBC：3.79* 1012/L HB：103g/L↓ PLT:208 *109/L （05-5-20） 乙肝病毒DNA（FQPCR）﹤5.0E+2 （05-5-21） 尿常规：正常（05-5-21） 入院时存在的护理问题： 患者入院时存在的护理问题有:恐惧、活动无耐力、有体液不足的危险 。针对这三点护理上予以心理护理、疾病宣教、饮食指导、并遵医嘱予输血、补血、制酸、补液等药物治疗，5月20日，血常规报告示：Hb:103g/L 现患者情绪稳定，能配合各项诊疗及护理，无恶心呕吐、无反酸、烧心感及胸骨后不适，生命体征稳定。 现仍存在的护理问题有：营养失调，低于机体需要量，预感性悲哀。潜在并发症：上消化道出血、癌变。 (2)二查：全体来到病房，由护师姚海欣携带用物到患者床旁进行体检 一：检查的准备工作 1.用物准备 2.环境准备 2.病人准备 二：一般状态检查： 生命体征的检查：体温：36.5。C 脉搏：80次/分 呼吸：19次/分 血压：110/60mmHg 意识状态：神志清 面容表情：慢性面容 营养状态和体位：营养不良，自主体位 皮肤粘膜 ：颜色苍白，无水肿，无色素沉着 破损与溃疡：检查方法：嘱病人头略后仰，口张大并发”啊”音在照明的配合下，用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压。检查内容：检查口粘膜有无溃疡和真菌感染，注意咽部有无充血，水肿渗出物 淋巴结检查：方法：用指腹紧贴被查部位，由浅入深进行触诊，顺序：从耳后开始，顺序检查颌下，颈部，锁骨上窝，腋下，腹股沟。 气管触诊：用右手的食指和无名指分别放在病人的两侧胸锁关节处，中指触摸其气管，如中指距食指与无名