- 1、本文档共3页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
表2全国血吸虫病监测急性血吸虫病个案调查表
表 2 全国血吸虫病监测急性血吸虫病个案调查表
□□ □□ □□ □□ □□ 个案号:
一、一般情况
户籍地址: 省 县 乡 村 组 省 县 乡 村 组 性别 男=1;女=2 出生日期: 年 月
文盲=1;小学=2;初中=3;高中=4;大专以上=5
农民=1;渔民=2;=3;=4;=5;=6;=7;=9;=10 ;其他=11
曾否患过血吸虫病:□ 慢性=1;急性=2;晚期=3;否=4
□ 有=1;无=2
□ 1次=1;2次=2;3-5次=3;6-8次=4;8 次以上=5
年 月: 治疗依据: 粪阳=1 血阳=2 其他=3
1.发病前接触疫水日期: 日,接触疫水时数: 小时
感染地点: 省 县 乡 村 组;环境名称:
环境类型: □ 河=1;沟=2;渠=3;塘=4;水田=5;江滩=6;湖滩=7;其它=8
杂草=1;芦苇=2;树林=3;其它=4(列名: ): 米
2.感染地点近1-2年内曾否进行过灭螺: 是=1;否=2
药物=1;环境改造=2 =1;无=2 否=1;散发=2;成批=3;发生的最近年份:
3.本次感染接触疫水的方式: 抢种抢收=1;抗洪救灾=2;农业生产=3;捕鱼捞虾=4;放牧与割草=5; 洗生活用品=6;玩水游泳=7;洗手、脚=8;其它=9
4.同接触疫水 人发病 。
发病时间: 月 日;
2.主要临床表现(可多选):□ □ □ □ □ □
发热=1,咳嗽=2,头痛头昏=3,腹痛腹泻=4,恶心呕吐=5,其他=6
3.是否误诊:□ 是=1,否=2,误诊疾病名称:
4.初次诊断为急血: □ 疑似=1, 临床=2, 确诊=3,诊断时间: 年 月 日;
5.最终诊断为急血: □ 疑似=1, 临床=2, 确诊=3,诊断时间: 年 月 日;
6. 确诊机构: □ 县(市、区)血防站=1,县(市、区)综合医院=2,
乡镇血防站(组)=3,乡镇卫生院=4,村卫生室=5,个体医生=6,其他=7。
四、实验室检查
1.免疫检测:血检方法: ;结果: ;滴 度: ;日期: ;
血检方法: ;结果: ;滴 度: ;日期: ;
2.病原检查:粪检方法: ;结果: ;感染度: ;日期: ;
粪检方法: ;结果: ;感染度: ;日期: ;
3.血象检查:红细胞数: ×109/L(mm3);白细胞 ×109/L(mm3);中性粒细胞: %;淋巴细胞: %;嗜酸粒细胞: %
4.病原治疗药物剂量、疗程
5.住院治疗: □ 县(市、区)血防站=1,县(市、区)综合医院=2,
乡镇血防站(组)=3,乡镇卫生院=4,村卫生室=5,个体医生=6,其他=7。
调 查 者
您可能关注的文档
- 广安市疾病预防控制中心招聘专业技术人员信息表.doc
- 武汉大学2015届医药类毕业生统计信息表下载-武汉大学医学部.doc
- 播出治疗皮肤病、痔疮、脚气、妇科、生殖泌尿系统等疾病.doc
- 新丰县马头镇中心卫生院全自动血液细胞分析仪等采购项目.doc
- 水稻其他病害.ppt
- 江都市2011年年度基层疾病预防控制工作调研考核表(健康教.doc
- 江苏豪森医药集团有限公司.doc
- 海淀区医疗美容专科机构急救设备及药品检查表.doc
- 浙江中医药大学数字图书馆.doc
- 点击这里下载合作医院资料-附件一合作医疗机构列表.doc
- GB/T 40096.6-2024就地化继电保护装置技术规范 第6部分:母线保护.pdf
- 《GB/T 40096.6-2024就地化继电保护装置技术规范 第6部分:母线保护》.pdf
- GB/T 43980-2024口译服务 医疗口译要求.pdf
- 中国国家标准 GB/T 43980-2024口译服务 医疗口译要求.pdf
- 《GB/T 43980-2024口译服务 医疗口译要求》.pdf
- GB/T 17215.301-2024电测量设备(交流) 特殊要求 第1部分:多功能电能表.pdf
- 《GB/T 17215.301-2024电测量设备(交流) 特殊要求 第1部分:多功能电能表》.pdf
- 中国国家标准 GB/T 17215.301-2024电测量设备(交流) 特殊要求 第1部分:多功能电能表.pdf
- 中国国家标准 GB/Z 43973-2024非介入式负荷监测(NILM)系统用感知装置.pdf
- GB/Z 43973-2024非介入式负荷监测(NILM)系统用感知装置.pdf
文档评论(0)