胃、食管手术后再发食管癌外科治疗.ppt

胃、食管手术后再发食管癌外科治疗 胃、食管手术后再发食管癌原因 (1)手术切除范围不够，术后又未及时作综合治疗，尤其食管下段肿瘤行弓下吻合者。切除正常食管或胃距离过短会造成断端癌残留，是术后局部复发的主要原因。 (2)新生原发癌。患者虽然已作食管癌根治性切除，但是致癌诱发因素没有完全清除，如吻合口存在的重度胆汁返流，长期慢性炎症及食物的机械刺激等消极因素，可重新诱发演变成癌肿；或吻合口周边存在癌前病变，术后在促癌因素影响下异常分化，最终导致吻合口处肿瘤的再次产生。此类患者术后无瘤期较长，多在几年以上。 (3)多中心病灶和跳跃性病灶引起食管癌复发。 (4)转移癌。转移的原因除肿瘤本身的淋巴或血行途经外，还有临床上没有按肿瘤治疗的“无瘤”手术原则操作，造成肿瘤细胞的种植播散和转移 胃、食管手术后再发食管癌手术并发症发生率和病死率较高 报道并发症的发生率为59％，病死率为7％。其主要原因是：(1)患者的身体机能尚未从首次手术中完全恢复。(2)由于复发癌与再发癌的影响，患者进食受到影响。(3)首次手术为消化道手术，术后势必对患者的消化和吸收功能造成影响。上述因素均可降低患者对再次手术的耐受性，使术后并发症发生率和病死率增加。 诊断 胃、食管手术后再次出现渐进性吞咽困难通常与良性狭窄作鉴别诊断。发现食管胃吻合口狭窄、不规则充盈缺损、或食管粘膜破坏者．作胃镜检查，以明确诊断。 ?胃、食管手术后再发食管癌能不能手术治疗主要根据食道癌发展到了哪一期以及患者本人的身体状况。但原则上能做手术的，应争取手术治疗。 分期 仍应用UICC分期标准。再手术后TNM分期 并没有影响再手术后的生存率，原因是其生存率可能受到首次手术分期的影响。但研究表明：再手术后I 、 II a期患者的中位生存时间明显长于11 b、llI期患者。这说明胃、食管手术后再发食管癌也应尽早诊断、尽早治疗，以延长患者的生存时间和改善生命质量。 适合做手术的病人 适合做手术的病人：??? （1） 早期食管原位癌，均可手术治疗；??? （2） 早期食道癌，即中、下段食道癌变范围在5CM以内，上段食道癌变范围在3CM以内，适合手术治疗；??? （3） 中期食道癌，病变范围在5CM以上，无颈部淋巴结转移，可以手术治疗，最好结合术前放射治疗；??? （4） 对放射治疗后食管复发者，病变范围小。 (5)患者年龄65岁。 手术禁忌 ??? (1) 食道癌已属晚期，癌肿已明显侵犯到气管、主动脉弓、肺脏等，或出现声音嘶哑、持续胸背痛。因手术往往无法切除肿瘤。??? (2) 食道癌病人已有颈部淋巴结肿大，有肝脏转移等。此时切除食道癌已不能解决根本问题，即使切除原发病灶，但不久其它部位又出现转移癌。??? (3) 有严重的心脏病或肺脏功能不良，如肺气肿、肺大泡等。因食道癌手术属于大手术，患者心、肺功能不好，很难安全度过手术关。　　 消化道重建及手术方式 结肠代食管术 结肠食管间置术 残胃代食管（残胃上提） 空肠代食管术 手术要点 包括对肿瘤尽可能行整块切除术及合理的消化道重建术。 无论首次手术为何种入路，再次切除难度均大于同类手术。 再次手术术野呈广泛粘连，吻合口部肿瘤外侵性粘连，与周围结构不清，分离时容易损伤血管，必须先探查清楚才能进行锐性分离。无论难度多大切除时均须遵循肿瘤切除原则，否则不会得到预期效果。 若残胃足够可选残胃代食管，将胸胃充分游离幽门，游离残胃时应保护好胃网膜血管弓。一般采用原位上提，吻合多行弓下吻合，也可改为弓上吻合。 若残胃较小吻合张力过大或游离后残胃血运有损伤时，应将其改为空肠代胃，若空肠长度不够可取结肠代食管术。 结肠代食管术有诸多优点，但其操作较为复杂，技术要求高。作者认为术前均应作结肠准备，术中替代器官的选择由术者于术中决定。 手术方式选择 病变部位 既往食管胃手术方式 病人的状况 手术医生的习惯及熟练程度 结肠代食管术 颈段食管癌 食管肿瘤切除＋食管拔脱术 结肠-下咽腔、结肠-胃或空肠吻合 中、上段食管癌 食管癌切除（右胸或左胸）、结肠-颈段食管、结肠-胃或空肠吻合 结肠代食管（图） 结肠间置术 中段食管癌（病变局限者） 下段食管癌 结肠-食管（弓上或弓下）、结肠-食管、胃或空肠吻合 左胸-腹联合切口或左胸切口 结肠间置术（图） 残胃代食管 中段食管癌（病变局限者） 下段食管癌 胃-食管吻合 残胃有足够容积 残胃血液供应 左胸-腹联合切口 残胃代食管（图） 空肠代食管术 贲门癌 残胃癌 左胸-腹联合切口，可上提至下肺静脉水平 空肠代食管（图） 分期手术 患者体