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企业药品医保申报表 篇一：入医保申请表 济南市政府定价药品医保网络输入信息登记表 1、国产药品：药品生产批件、药品说明书原件、山东省物价局备案价格文件； 2、进口药物：提供药品进口注册证和进口芬包装批准文件。合同及代理或经销协议书、药检报告书和药品使用说明书、国内经销商、代理货分销商的现行销售价格的数据资料； 3、价格部门任务有需要提供样品的，申请登记人还需提供药物样品。 篇二：新药申请表 XX医院新药申请表 《XX新药申请表》填写说明 一、我院引进的药品都必须能够经湖南省药品集中采购交易平台采购（除国家实行特殊管理的麻醉药品、第一、二类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品及中药材、中药饮片以外）。 二、以下申请材料不予受理： 1、上次申请未通过的药品（隔年可以申请）； 2、同一品种已申请两次未获得通过的品种； 3、已被XX医院淘汰的品种 4、近年来发生过药品销售违规或不正当竞争行为的生产企业的产品。 三、临床科室递交新药引进申请时应同时提供以下材料，材料不全的新药申请不予受理： 1、新药申请表； 2、药品说明书，必须是国家药监局批准的正式说明书（销售包装内说明书和药监局批件复印件均可，产品宣传彩页不予受理）； 3、文献证据（指南推荐、系统评价、随机对照试验等）。 四、新引进药品的采购价格和零售价格严格按省物价主管部门确定并在省交易平台公布的价格执行。 五、药品采购办公室每月两次集中受理新药申请，时间为每月第一个和第三个星期五。其它时间不予办理新药引进工作。 六、药品采购办公室只接受与我院有业务往来的医药公司所提交的新药资料，不接受厂家及个人提交的新药材料。 七、药品采购办公室工作人员发放本表时应在左上角相应位置签名，并注明发表日期。 八、本申报表从领取之日起，七个工作日内必须交回药品采购办公室。 篇三：药店刷医保卡申请书 申 请 书 **县人力资源和社会保障局： 我店位于**镇大埔*****号店，是经**县食品药品监督管理局批准于2010年*月**日成立的药品零售企业，于2011年**月**日通过广东省药品零售企业GSP认证。 本店营业面积60平方米，现有员工3人，所有人员均具有药师职称和高中以上学历。经营中西药，药品价格合理，品种齐全，与药店规模相适应。 本店周围均是县城居民住宅区，但缺少医疗保险定点药店。秉着服务于民、还益于民的经营(来自:WwW.CssY 书业 网:企业药品医保申报表)理念，本店长期为中老年人提供免费测血糖、测血压服务，因此广获周围社区群众的好评，为了更好的服务于周边的群众，特此向**县人力资源和社会保障局申请医疗保险定点药店资格，使我店为群众提供更便捷、更贴心的服务。 **县**药店 2012年2月19日 1 / 1 1 / 1