社会保险学23).pdf

2012-6-12 本章主要内容： 第一节 医疗保险系统——医、保、患三方 社会保险学2 关系 第二节 医疗保险中的道德风险 第三节 医疗保险中的逆选择 第三章 医疗保险中的 道德风险与逆选择 第一节 医疗保险系统——医、保、患 一、医疗保险系统的基本构成 三方关系 一、医疗保险系统的基本构成 医疗保险系统：是一个以维持医疗保险的 二、医疗保险系统中医、保、患三方关系 正常运转和科学管理为目的，主要由被保 解析 险人及其单位、医疗保险机构、医疗服务 提供机构等要素组成的，以规范医疗保险 三、医疗保险系统的特点 费用的筹集、医疗服务的提供、医疗费用 四、医疗保险系统与医疗卫生系统的关系 的支付为功能的有机整体。 （一）被保险人 （二）医疗保险机构 在医疗保险中，被保险人是指由投保人为其缴费 医疗保险机构是指在医疗保险工作中具体 、人身健康受到医疗保险合同的保障，在其生病 办理医疗保险业务的机构。 、受伤需要治疗时，可以在医疗保险合同规定的 范围内，由国家或社会向其提供必需的医疗服务 医疗保险机构还有依法对参加医疗保险的 或经济补偿的人。 个人及单位进行监督管理的权力。 被保险人即医疗保险的需求者和医疗服务的需求 者，他们按规定向医疗保险机构缴纳保险费并签 订保险合同，是医疗保险合同的受益人。 1 2012-6-12 二、医疗保险系统中医、保、患三方 （三）医疗服务提供者 关系解析 医疗服务提供者是指为参保人员提供诊断 （一）医疗保险机构与被保险人 （保、患） 治疗的医疗，它们被称为 “保险诊疗机构 之间的保险合同关系 ”或“定点医疗机构”。 在医疗保险系统中，被保险人向医疗保险机 要成为 “保险诊疗机构”，医院必须向有 构缴纳保险费，通过保险合同向其保险机构 关部门提出申请，通过劳动保障部和卫生 要求获得保险服务，医疗保险机构以保险给 部、财政部等部门的资格审定，并与医院 付单等形式提供保险服务。 保险机构缔结合同，明确各自的责任、权 利和义务。 （二）医疗保险机构与医疗服务提供者 （三）医疗服务提供者与被保险人 （医 （保、医）之间的保障合同关系 、患）之间的治