何-徐州-重症患者肺念珠菌感染（副本）.ppt

概念：侵袭性真菌感染 Invasive Fungal Infection，IFI 指真菌侵入正常原本无菌的深部组织或体液(血液、脑脊液…)，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍、炎症反应的病理改变及病理生理过程 对于重症患者IFI的定义目前尚无统一定论,危险(宿主)因素、临床特征、微生物检查构成了此定义的基础 相对于皮肤、毛发、指(趾)甲等浅部体表组织而言,IFI是一类主要在医院内获得的真菌感染 IFI往往发生于机体组织灌注氧合低下、器官功能障碍、免疫屏障损害的危重病人 出现IFI，往往代表着在机体与致病微生物斗争的炎症反应过程中，抵抗炎症的一方的力量已处于劣势，此时器官功能损伤已达到了极其危重的阶段，必须全力支持和调整机体的免疫功能，“扶正祛邪”，及时而合理地控制和消除致病真菌，以挽救病人的生命 ICU患者IFI的流行病学 ICU患者IFI的发病率： ICU患者IFI的发病率不断↑ ↑ ，占医院获得性感染的8％～15％ 以念珠菌(91.4％)为主的酵母样真菌和以曲霉(5.9％)为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌 在美国,念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第4位, AIDS患者发生率高达90％ ICU患者IFI的重要病原菌： 主要包括念珠菌和曲霉 以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40％～60％)；近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加 侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升，占所有IFI的5.9％ ～12.0％。曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉与土曲霉较少见 ICU患者IFI的病死率： 病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者 侵袭性念珠菌感染的病死率达30％～60％，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40％～75％，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其他念珠菌 尽管ICU患者侵袭性曲霉感染发生率低，但病死率高,是免疫功能抑制患者死亡的主要原因 ICU患者IFI的高危因素： (1)ICU患者病情危重且复杂 (2)侵入性监测与治疗手段的广泛应用 (3)应用广谱抗菌药物 (4)常合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病 (5)糖皮质激素与免疫抑制剂在临床上的广泛应用 (6)器官移植的广泛开展 (7)肿瘤化疗／放疗、HIV感染等致患者免疫功能低下 (8)ICU诊治水平的不断提高，重症患者生存时间延长 IFI常见病原真菌 真性致病菌仅由少数致病菌组成 主要包括组织胞浆菌与球孢子菌，它们可侵入正常宿主，也常在免疫功能低下的患者中引起疾病 在免疫功能受损的患者中，由真性致病菌所致的感染常为致命性的 条件致病菌主要包括念珠菌与曲霉 多侵犯免疫功能受损的宿主 念珠菌、曲霉、隐球菌、毛霉是最常见的引起IFI的病原菌 重症患者IFI的诊断 重症患者IFI的诊断分3个级别： 确诊 临床诊断 拟诊 IFI的诊断 一般由危险(宿主)因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学4部分组成 组织病理学仍是诊断的金标准 (一)确诊(Proven) 1.深部组织感染： 本应无菌的深部组织经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据 或除泌尿系、呼吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔/器官中发现真菌感染的微生物学证据(培养或特殊染色) 2.真菌血症： 血液真菌培养阳性，并排除污染 同时存在符合相关致病菌感染的临床症状与体征 3.导管相关性真菌血症： 对于深静脉留置的导管行体外培养，当导管尖(长度5 cm)半定量培养菌落计数15 CFU／m1，或定量培养菌落计数100 CFU／ml 且与外周血培养为同一致病菌 并除外其他部位的感染可确诊 (二)临床诊断（Probable） 至少具有1项危险(宿主)因素 具有可能感染部位的1项主要临床特征或2项次要临床特征 并同时具备至少1项微生物学检查结果阳性 (三)拟诊（Possible） 至少具有1项危险(宿主)因素 具有可能感染部位的1项主要临床特征或2项次要临床特征 或者具备1项微生物学检查结果阳性 (四)诊断IFI的参照标准1.危险(宿主)因素： (1)无免疫功能抑制的患者，经抗生素治疗72～96 h仍有发热等感染征象，并满足下列条件之一的为高危人群 ①患者因素： Ⅰ. 老年（65岁）、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、COPD等肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤／创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等 Ⅱ.存在念珠菌定植，尤其是多部位定植(指同时在2个或2个以上部位分离出真菌，即使菌株不同)或 某一部位持续定植(指每周至少有2次非连续部位的培养呈阳性) 若有条件，高危患者每周2次筛查包括胃液、气道分泌物、尿、口咽拭子、直肠拭子5个部位的标本进行定量培养，计算阳性标本所占的比例 当定植指数(CI)≥0.4或校正定植指数(CCI)