急诊医学05.doc

第70章　多发创伤 　　多发创伤是指在事故发生时，同一致伤因素可使人体两个以上的解剖部位或脏器较严重损伤。这些创伤可以相互影响，生理紊乱较为严重。在诊断上，容易造成误诊或漏诊。在治疗时，则既要照顾不同脏器损伤的特性，又要注意全身情况，处理比较复杂，需要分清轻重缓急，处置合理有序，才能最大限度减少并发症，降低病死率。 　　多发创伤的治疗步骤，一般分成现场的识别与急救；运送；急诊室或医疗点的抢救与复苏；进一步检查与准确诊断和建立最后治疗方案。 　　一、多发创伤的诊断要点 　　（一）迅速判断有无威胁生命的征象 在急救现场进行。在彻底检查前，医务人员应先作快速、全面的粗略检查，及时发现及优先处理可能存在的下述三种凶险情况：呼吸道梗阻、出血和休克。心跳呼吸停止者，应立即施行心脏按摩，人工呼吸，心内药物注射，吸氧等措施。有神志昏迷者，应保持呼吸道的通畅，并观察和记录神志、瞳孔、呼吸、脉搏和血压的变化情况，为下一步确诊时提供资料。在这一阶段，快速检查、诊断和紧急处理是穿插进行的。 　　（二）进一步诊断检查在医疗点或医院急诊室进行。在病人窒息、休克和出血获得初步控制后，进行进一步的必要诊查，以使创伤的病人能获得尽可能准确的诊断，以进行有效的最后治疗。 　　1.病史采集询问患者或护送人员、事故目击者。首先了解受伤的机制，它可以帮助发现一些“隐蔽”部位的创伤。如腹部、脊柱和骨盆损伤。另外，一些特定事故常可发生特定的损伤，如高空坠落足部着地，可引起踝足部及远位的膝关节、脊柱的单独或联合损伤。撞车的司机，常有头部（撞在前窗玻璃上）、胸部（顶在方向盘上）和膝部（撞在车前部档板上）的单独或联合损伤。膝部损伤又常常合并髋关节脱臼。行人受汽车撞后，可引起膝部、小腿和髋部骨折，是由小汽车车头、车身的直接损伤；同时病人还可能有头部和上肢的骨折，则为汽车撞翻摔出后坠落时的间接损伤。此外还要询问受伤的现场环境，病人伤后有否短暂昏迷史；接受过何种药物治疗；病人过去有何特殊病史。 　　2.查体负责医生应记住查体应该连续多次重复进行，以及时发现新出现的症状和体征。可按下表做顺序检查记录，勿使遗漏。 　　一般情况：意识状态、呼吸、脉搏、血压、病人体位、颜色和气味。 　　头部：触摸头皮和头颅骨（血肿、骨摩擦音），检查耳、鼻有否出血及脑脊液流出，触摸面部有否骨折征。 　　眼睛：眼球和瞳孔情况，有否结膜出血（多发创伤常有眼球的严重创伤），准确记下每一个眼球的视敏度，有问题者应在抢救病人同时尽快找眼科医生会诊及时处理，以防失明。 　　口腔：有否异物，出血及血块或脱落的牙齿。 　　颈部：颈动静脉情况，有否内外出血，有否活动发僵及脊突压痛等预示颈椎损伤的现象。 　　胸部 ：皮肤有否出血点，开放伤口，呼吸运动情况，有否“矛盾”呼吸，触摸肋胸廓缘左下肋肋骨骨折常伴有脾和肾脏损伤）。 　　腹部：有否腹胀或穿通伤，腹式呼吸是否存在，有否腹壁硬、压痛及反跳痛。 　　泌尿系统：有否尿外渗，尿道口血渍。 　　脊柱：有无脊柱旁软组织挫伤肿胀现象，棘突有否触痛。 　　四肢：有否外观畸形、颜色、温度和感觉异常情况。动脉搏动是否存在，关节活动度。 　　其他特殊检查：如X线检查、超声检查、腰穿和腹穿等检查。必要时还可做血管造影检查及腹腔镜检查。 　　X线检查在多发创伤的诊断中有重要作用。摄一些必要的X线片是必须的，但摄片前要考虑下述两点：首先病人全身情况是否允许，因频繁翻动血容量不足的病人，可引起血压下降；其次要估计一下照片的作用是否与制定目前急救计划密切相关，如关系不密切或仅为除外某些损伤，应放在病人情况稳定后再考虑。重点应放在临床上的仔细反覆检查上，如颅骨摄片应在主管医生检查后，高度怀疑有颅骨开放、凹陷骨折或有引起大脑中动脉破裂出血的骨折时才进行。 　　(三)各主要器官系统损伤的诊断 　　1.颅脑损伤凡疑有颅脑损伤者，应重新仔细分析病史、受伤机制及伤后意识变化情况。伤后一直昏迷还是昏迷－清醒－昏迷，检查瞳孔大小及其变化。两侧瞳孔对称性缩小，常为中脑及延髓损伤；而出现一侧性瞳孔散大（两侧瞳孔大小不等），则瞳孔散大同侧可能有硬膜外或硬膜下出血，或有颞叶泡回小脑蒂切迹疝（严重创伤休克的病人虽然可有意识模糊甚至昏迷，但绝不致有瞳孔方面的变化，切勿混淆）。椎体束征的存在（失语、痉挛性瘫、腱反射亢进、病理反射），说明有脑组织挫裂伤及颅内血肿；去大脑僵直，说明有脑干损伤。 　　X线检查可显示颅骨骨折，骨折线经过颞部、顶部大脑中动脉沟者，可致大脑中动脉出血；枕部骨折可致硬膜下血肿；凹陷骨折或贯通伤可致颅内血肿。如同时作超声检查，可见脑中线波移向健侧。必要时还可做脑血管造影。 　　2.胸部损伤常见有肋骨骨折和血气胸，病人可有不同程度的呼吸困难、气促、咳血、紫绀等。严重创伤可诱发成人呼吸窘迫综合征（ARDS），