责任转移、畸形信任与边缘生存`.doc

责任转移、畸形信任与边缘生存 　　魏则西悲剧自今年4月份曝光以来，已经快到被我们遗忘的边缘。公众舆论围绕该事件讨论热烈：有的揭露莆田系的罪恶，甚至将此扩展到对所有民营医院的否定;有的批判百度唯利是图，靠竞价排名攫取暴利;有的则直指政府有司失职，未尽相关监管责任。不过，作为这个时代的伤痛之一，魏则西悲剧绝非孤例。类似故事不断在被承包科室、民营医院、私人诊所、乃至江湖郎中那里上演，只是大部分未见诸报端而已。更为普遍的情形，则是我们已经惯于将百度当作求医问药的一条重要途径甚至一个必经入口，却可能由此掉入一个罪恶的圈套。倘若同类的医疗事件一而再、再而三地发生，说明其背后必然存在稳定的结构性因素。因此，我们必须跳出魏则西悲剧本身，剖析这些悲剧不断上演的制度根源 在这一事件中，有几个耐人寻味的细节值得追问：首先，为什么魏则西要依靠百度搜索获得诊疗途径与相关信息？对于患者来说，为何现在就医时要去百度？其次，为什么魏则西一家人会相信武警北京市总队第二医院？为什么患者普遍信任公立医院胜过民营医院？最后，为什么莆田系会出现在这家官办医院中？一家公立三甲医院，一家社会资本办医，看起来是竞争关系的两方为何出现在一起？民营的医疗服务提供者为何采取急功近利甚至招摇撞骗的手段？本文将一一分析这几个问题，从而挖掘该事件背后的制度根源 改革以来医疗责任的私人化 “百度医生”现象与改革以来的医疗责任的私人化密切相关，要理解这一点必须回溯改革前的医疗制度。新中国建立后，为加快经济生产、实施社会控制与保障生活需要，在城市地区逐步建立起单位体制。就保障生活需要而言，单位可谓无所不包，除了向员工提供工作岗位、支付工资，单位还提供住房、医疗、教育、食堂、澡堂，甚至为子女就业等提供支持。[1]所以，当一个居民成为单位（尤其是机关、事业与全民所有制企业单位）职工后，也就获得了“铁饭碗”和一系列的福利与保障。单位职工不用担心失业，而且生老病死这些人生历程中的问题都因单位的帮扶而得到纾解，由此也就降低了对家人和亲朋好友的依靠程度。本文所关心的疾病与医疗即是一个极好的例证 当一个人得病、进而产生医疗需要时，他可能寻求各方面人士的帮助。我们大概可以想见，每个人此时主要会有两个方面的需要或者说忧虑：第一，我得的什么病，严重吗？会危及生命吗？就此我该求助于谁？这种求助的社会网络可能会非常宽泛，从家人到亲朋好友，从正统的医疗体系到补充与替代医学系统（complementary and alternative medicine），都可能成为求助的对象。第二，就医费用贵不贵？由谁支付？自己需支付多少？第三方能支付多少？这两方面的需要与担心，正好对应医疗体系最为重要的两个组成部分：医疗服务递送的组织模式与医疗服务的筹资模式。前者意指医疗服务由谁提供、如何提供，后者则是指医疗服务由谁买单，主要指医疗保障制度。[2]从病患个体来说，如帕森斯经典的“病人角色”理论所指出的，这两方面反映了面对疾病时患者应当有寻求医生帮助使自己康复，并使自己尽快恢复正常社会角色的责任与义务 在单位体制下，职工在医疗方面的这些担心基本是不存在的。首先，单位制解决了医疗服务的筹资问题。基于劳动保险医疗制度与公费医疗制度这两种强制性的雇主责任制度，[3]单位成员无需缴纳参保费用，在就医时却可享受医疗保险。除了挂号费和出诊费外，患者基本不用承担医疗费用，就医产生的诊疗费、住院费、手术费和普通药费均由单位支付。因此，当时的职工基本上不用发愁看病花费的问题 其次，单位制也提供了一个恰当的“入口”，帮助职工解决了求助于谁、该如何求助的问题。而相较之下，现代医疗领域存在严重的信息不对称问题，患者并不清楚自身的疾患应如何获得医疗系统的帮助、获得何种帮助。具体来说，当单位职工感受到身体病痛时，他并不能准确判别自身基本的疾病状况，需要医学专业人士作为“代理人”来做出诊断与处置。当时单位内部的医务室、单位医院实际上就构成了一个恰当的入口，其中的医生充当了“代理人”的角色。基于科层制的转诊制度，[4]病患首先由这些医生接待;倘若无法应对，医生会将病患转至上级医院。正如某单位职工的回忆：“在那个年代，有单位的职工称之为公家人，他们每次去看病，先到单位的保健站，如果看不了，保健站的大夫开出手续，职工领取一份三联单后，机关干部凭公费医疗本，企业职工凭劳保医疗证，到大医院就诊。三联单每一联都填有个人信息和单位的编号，大夫在每一联盖上单位的红戳，职工看完病，大夫会撕下一联留底，然后医院直接找单位结账。个人就掏1毛钱左右的挂号费。”[5]如此，单位就同时回应了职工该往何处去与该由谁掏钱这两个就医的关键问题。 为什么患者普遍信任公立医院胜过民营医院？ 1970年代末，经济改革启动，效率逻辑开始充斥于经济社会的各个层面。这给单位制