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休克的病情观察与护理 休克是因出血、严重创伤、感染、过敏、心脏病患等原因引起急性循环功能不全、组织和器官氧合和血液灌注不足、微循环淤滞、普遍性细胞缺氧而使重要器官受损，出现一系列全身反应的病理综合征。 休克的病因与分类 病因 血容量不足：出血、失水、失血浆等原因，血容量突然减少。 创伤：（N源性休克），因撕裂伤等引起肌肉、内脏，中枢神经系统损伤，此外骨折，手术可引起创伤性休克。 感染：（中毒性休克）：细胞、真菌、病毒等。 过敏：如青霉素过敏→BP↓，喉头水肿，呼吸困难→死亡 心源性因素：心梗、心包填塞、心肌炎、严重心率失常等。 神经源性因素：剧痛、脑脊髓创伤、麻醉意外等→反射性血管扩张、血量↓ 分类 按病因分类同上 按病理生理分类：低血容量、心源性、阻塞性、血流分布性等。 休克的病理生理 低血容量休克的代偿期：全身血容量减少，回心血量减少（中心静脉压↓）心率↑，周围血管阻力增变，组织灌注减少。交感神经兴奋→肾上腺素引起血管平滑肌收缩，使血液流入大脑，心脏，休克时大脑血流量占排量的80% 低血容量性休克的失代偿期：低血容量未得到纠正，组织灌注进一步减少，缺O2更为严重，→微循环衰竭→弥散性血管内凝血（DIC）→多脏器衰竭。 弥散性血管内凝血→是指因某些改病因素刺激引起血管（主要在微循环）内血液的广泛凝结，形成弥漫性小血栓，伴有凝血因子和血小板消耗，微循环堵塞，继发性纤维旦白溶解，继而出现广泛性微循环障碍及多发性脏器损害等的综合病征。 休克的病情判断 根据病因，结合临床表现，一般即可作出休克的判断。但护理的关键在于通过严密细致的观察，及早发现休克的前期表现，为休克的早期诊治争得有利时机。应做好病情的动态观察。 临床观察重要内容有： 神态表情状态：不安、忧虑、躁动抑郁 皮肤：温度、湿度、冷热、充实度 黏膜：颜色、潮湿度 甲床：颜色、毛细血管再充盈情况 周围静脉：塌陷或充盈 颈静脉：塌陷或充盈 脉搏：脉率、律、充盈度 呼吸：次数与异常呼吸深度 尿量：每小时记录尿量，测PH、比重、尿糖等。 通过严密观察，发现病情变化线索，利于病情判断：如 四肢湿冷是周围阻力改变的线索，中心V压是血容量和心功能的线索，脉压是心输出量的线索，尿量是内脏灌注的线索。 血液流动学监测 中心静脉压（CVP：可反映相对血容量及右心功能。监测CVP，其动态变化可作为判断，观察，治疗休克的一项指标，正常值0.5—1KPA（5—10CMH20）与A压结合。 CVP BP 原因 处理原则 低 低 血容量不足 充分补液 低 正常 心收缩良好、血容量不足 适当补液、改善心功能 高 低 心功能不全或血容量相对过多 强心剂、纠正酸中毒、扩张血管 高 正常 容量血管过度收缩、肺循环阻力↑ 扩张血管 正常 低 新功能不全血容量不足 补液试验 肺A压（PAWP），反映心房平均压，与左心室舒张未期压密切相关 心排血量 心脏指数 休克指数 病情判断 一、早期休克：——微血管痉挛期：①手苍白、皮厥冷、口唇四肢发绀②神清、轻度兴奋、烦躁不安③血压正常、P快、弱、脉压差小、④呼吸深而快⑤尿量少； 二、严重休克：——微血管扩张期①全身皮肤淡红、湿润、四肢温②烦躁不安、神志有些不清③体温增高或正常 三、顽固性休克：——微循环衰竭期：①全身皮肤、黏膜紫绀、紫斑、四肢厥冷、冷汗淋滴②昏迷③T不升④无尿 四、休克程度的估计：轻、中、重度 休克的救治与护理 紧急处理 （一）处理休克的基本要求 1．全面检查2．保持呼吸道通畅3．测量中心静脉压4．保持有效血容量5．记录每小时尿量6．血容量治疗无效时，用血管扩张药降低周围阻力7．BP↓，中心静脉压↑应使用强心药8．一般不采用收缩血管药物 （二）补液问题：病人实际情况，生命体征改变，组织灌注情况与每小时尿量来决定。 1．补液量与中心静脉压 2．扩容剂应用：低右有短时间高渗透作用，能迅速推动占体重15%的细胞外液进入血管内，静滴500ml，提高血浓量1200ml，明显改善BP和尿量改善血液粘稠度，用药6h从尿中排出，同时改善了肾脏血液循环预防急性肾衰，用量15ML/KG，要做皮试，有过敏报道。 （三）纠正酸碱平衡紊乱 ，碳酸氢钠主要是恢复有效循环血量，一般补液纠正后无需再输注，首次半小时—1h滴入100—200ml过多过快→低血钙 （四）应用血管活性药物：多巴胺、去甲肾、酚妥拉明、阿托品等。 （五）改善呼吸的措施：①呼吸道通畅、辅助呼吸②限制液体的熟入，利尿等③使用抗生素，防肺内感染→肺功能进一步下