美国眼科协会临床指南糖尿病视网膜病变-培训课件.pptVIP

相比较 2014 版指南的变化 相比 2012 与 2014 版指南，2016 版指南在 2014 版指南基础上做出的修改不大，主要的变化有以下方面： ? 1.推荐将抗 VEGF 治疗作为激光的替代手段用于 PDR 治疗。其重要根据之一是美国 DRCR.Net 于 2015 年 11 月发表于 JAMA 的相关研究，比较了 PRP 与雷珠单抗注眼两种方式治疗 PDR 患者视力预后的差异，结论是随访两年时，雷珠单抗治疗组平均视力高于 PRP 组，但两者无明显的统计学差异，而 PRP 组病人的平均外周视野敏感度更低，玻切手术率更高，DME 发生率更高。 相比较 2014 版指南的变化 2.对抗 VEGF 药物治疗 CSME 方面的内容做了补充，其主要根据来自 DRCR.net 于 2015 年 3 月发表于《新英格兰医学杂志》相关研究的结论，认为阿柏西普、雷珠单抗和贝伐单抗对 DME 患者视力恢复的效果无统计学差异，但对于初始视力在 20/50 及以下的患者，接受阿柏西普治疗的患者视力进步更大。 ? 3.修改了部分随访时间及说明：2014 版指南中，中度 NPDR 的随访时间被推荐为 6～12 个月，新版指南中修订为 12 个月，同时在注释中指出「若出现重度 NPDR 的征象，随访间隔应缩短」；非高危 PDR 的随访时间被修改为 2～4 个月。 美国眼科协会临床指南：糖尿病视网膜病变（2016 版） 2016 年 2 月，AAO 发布了更新版的糖尿病视网膜病变临床指南（Diabetic Retinopathy PPP-updated 2016）。 >>>>目前，仅有约 60% 的糖尿病患者每年接受视网膜病变的筛查。 ? >>>>1 型糖尿病患者应当在诊断 5 年后开始接受视网膜病变的筛查，2 型糖尿病患者应当在诊断为糖尿病时就接受筛查，并且之后每年复查一次。 ? >>>>保持接近正常的血糖水平和控制血压能够降低视网膜病变的发生及进展风险。因此，应当教育患者控制好糖化血红蛋白、血脂和血压等指标。血糖控制是最重要的可调控的 DR 危险因素，HbA1c 在大多数患者的控制目标被推荐为 7% 及以下，在某些经选择的患者，控制在 6.5% 以下可能更有益。其他可能的危险因素如血压、血脂等目前尚无肯定研究结论。 >>>>对于糖尿病患者，因为其他疾病服用阿司匹林并不会给糖尿性病视网膜病变带来不利影响。 ? >>>>妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）的妇女在怀孕期间不需要接受眼科检查，GDM 也不增加妊娠期间发生糖尿病视网膜病变的风险。然而，已经确诊为糖尿病的患者怀孕之后需要在妊娠早期就接受眼底检查。 ? >>>>在患者发生非增殖性糖尿病性视网膜病变（non-proliferative diabetic retinopathy, NPDR）、增殖性糖尿病性视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy, DR）或黄斑水肿时，需要将患者转诊至眼科医生处。 >>>>眼科医生应当对眼科检查发现及视网膜病变的程度与初诊的内科医生进行交流。应当对患者强调，遵循内科医生的医嘱以保持内分泌各项指标稳定是非常重要的。 ? >>>>玻璃体内注射抗 VEGF 药物被证明可以有效地治疗累及中心的糖尿病性黄斑水肿，同时也可以作为激光治疗 PDR 的替代方式。 ? >>>>目前，激光光凝仍然是不累及中心的糖尿病性黄斑水肿的首选治疗。 2016 版 AAO 指南沿用了此前 DR 的分期，并将其和国际糖尿病性视网膜病变临床分期一并列出（表 1）。 表 1 AAO 糖尿病性视网膜病变分期和国际糖尿病性视网膜病变临床分期 表 2 国际糖尿病性黄斑水肿临床分级 表 3 尚未发生糖尿病性视网膜病变的糖尿病患者进行眼科检查的推荐意见 指南强调了糖尿病患者早期发现视网膜病变和定期随访的重要性，并指出眼科医生应向患者说明，即使他们没有任何眼部症状和不适，也应当定期随诊。关于眼科检查的时机和频率，指南给出了如下推荐（表 3）： 表 4 糖尿病患者有关视网膜病变的治疗方案推荐 患者应当接受每年定期复查。一年内 5％～10% 没有视网膜病变的患者会发展为 DR。激光治疗、彩色眼底照相和 FA 并非必需。 一、正常或极轻度 NPDR 二、轻度到中度 NPDR，不伴有黄斑水肿 已经有视网膜微动脉瘤和多发出血灶或硬性渗出的患者应当 6～12 个月接受一次复查。约 16% 的 1 型糖尿病轻度 NPDR 患者会在 4 年内进展到增殖期。对这部分病人，激光治疗和 FA 检查并非必要。彩色眼底照