甲状腺良性肿瘤临床路径教程.doc

甲状腺良性肿瘤临床路径 2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5-1小时，手术超过3小时、成人出血量超过1500ml加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时 （八）手术日为入院第3-4天。 1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉。 2.手术方式：根据甲状腺肿物大小及其部位、性质选择甲状腺部分切除、甲状腺次全切除或甲状腺全切除术。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 5.病理学检查：术前穿刺细胞学检查，或术中冰冻诊断，术后半小时内中性福尔马林固定送病理。 （九） 其他治疗药物推荐： 1.化痰药（酌情）推荐使用 盐酸溴己新注射液，每次4mg，每日8~12mg，使用5%葡萄糖注射液稀释后使用。 （十二）参考费用标准：6000-9000元。 二、甲状腺良性肿瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断为甲状腺良性肿瘤（ICD-10：D34） 行甲状腺部分切除、甲状腺次全切除或甲状腺全切除术（ICD-9-CM-3：06.2/06.39） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤10天 日期 住院第1天 住院第2-3天 （手术前1天） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成住院病历和首次病程记录 开化验单以及检查单 上级医师查房与术前评估 初步确定诊治方案和特殊检查项目 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 如合并其他疾病需要处理，及时变更临床路径 根据检查检验结果进行术前讨论，确定治疗方案 如考虑有恶性肿瘤或甲亢转入相应临床路径 完成必要的相关科室会诊 申请手术及开手术医嘱 完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等 明确手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项 签署授权委托书、手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书 重 点 医 嘱 长期医嘱： 外科护理常规 二级护理 一级护理 半流质饮食 糖尿病饮食 普食 陪客 测血压 BID 临时医嘱： 血常规、 尿常规 凝血功能、 生化I、 免疫八项 ○甲状腺功能7项 ○甲状腺功能5项 ○浅表5(甲状腺或颈部包块+颈部淋巴结检查) ○甲状腺平扫 ○增强CT 常规心电图 Dr胸片 肺功能 ○心脏2（心脏超声+左心功能测定） ○耳鼻喉科会诊 长期医嘱： 外科护理常规 二级护理 一级护理 半流质饮食 糖尿病饮食 普食 陪客 测血压 BID 临时医嘱： ○拟明日行甲状腺肿瘤切除术（据术中冰冻决定具体术式方案） ○拟明日行甲状腺癌根治术 ○备皮 术前禁食6小时、禁饮4小时 主要 护理 工作 按级别实施护理 入院宣教 入院护理记录 饮食指导（按医嘱） 告知相关检验项目及注意事项，指导并协助到相关科室进行检查 指导患者术前颈仰卧位练习 心理疏导 按级别实施护理 晨起空腹留取化验 宣教术前准备及手术相关知识 告知患者术前禁食、水时间 用药指导及观察 指导患者术前颈仰卧位练习 指导有效咳痰的方法 心理疏导 病情 变异 记录 □ 无 □ 有，原因： 1. 2. □ 无 □ 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第3-4天（手术日） 术前与术中 术后 主 要 诊 疗 工 作 陪送患者入手术室 麻醉准备，监测生命体征 施行手术 保持各引流管通畅 术中行冰冻病理学检查，术终行常规病理学检查 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况 重 点 医 嘱 长期医嘱： 外科术后常规护理 二级护理 禁食水 ○特布他林雾化吸入 BID ○葡萄糖氯化钠注射液 500ml┐ivgtt ○10%氯化钾 10ml ┘qd 临时医嘱： ○术中冰冻检查 ○头孢呋辛 皮试 ○头孢硫脒 皮试 术前30分： ○0.9%氯化钠液 100ml ┐ivgtt bid ○头孢呋辛 1.5g ┘ ○0.9%氯化钠液 100ml ┐ivgtt bid ○ 头孢硫脒 2.0g ┘ 长期医嘱： 外科术后常规护理 一级护理 禁食水6小时改流质 陪客 测血压 bid 心电监护 颈部引流管一根 保留导尿 特布他林雾化吸入 BID 葡萄糖氯化钠注射液 500ml┐ivgtt 维生素c 3.0 10%氯化钾 10ml ┘qd 羟乙基 500ml ivgtt qd 5%葡萄糖注射液 500ml┐ 10%氯化钾 10ml │ivgtt qd 维生素B6