儿童脓毒性休克诊治进展--培训课件.ppt

（三）积极抗感染治疗 诊断脓毒性休克后的1小时内应静脉使用有效抗微生物制剂。需依据流行病学和地方病原流行特点选择覆盖所有疑似病原微生物的经验性药物治疗。 尽可能在应用抗生素前获取血培养或其它感染源培养，但也不能因获取感染源培养困难而延误抗生素治疗。 降钙素原（PCT）动态检测有助于指导抗生素治疗。 积极寻找感染源。尽快确定和去除感染灶，如采取清创术、引流、冲洗、修补、感染装置去除等措施。 （四）肾上腺皮质激素 对液体复苏无效、儿茶酚胺（肾上腺素或去甲肾上腺素）抵抗型休克、或有暴发性紫癜、慢性病接受肾上腺皮质激素治疗、垂体或肾上腺功能异常的脓毒性休克患儿应及时应用肾上腺皮质激素替代治疗。 氢化考的松，应急剂量40-50mg/kg.d，1天后维持剂量3-5mg/kg.d，静脉输注。 也可应用甲泼尼龙2-4mg/kg.d，分2-3次给予。 一旦升压药停止应用，肾上腺皮质激素逐渐撤离。 （五）控制血糖 脓毒性休克可诱发应激性高血糖，如连续2次血糖超过180mg/dl(10mmol/L),可予以胰岛素静脉输注,剂量0.05-0.1u/kg.h，血糖控制目标值?180mg/dl。 胰岛素治疗过程中需严密监测血糖以防止低血糖的发生，根据血糖水平和下降速率随时调整胰岛素剂量。开始每1-2小时监测血糖1次，达到稳定后4h监测1次。 小婴儿由于糖原储备及肌肉糖异生相对不足，易发生低血糖，严重低血糖者可给予25%葡萄糖2-4ml/kg静脉输注，婴儿葡萄糖输注速率可控制在4-6mg/kg.min。 （六）连续血液净化 脓毒性休克常因组织低灌注导致急性肾损伤(AKI)或急性肾衰。下列情况行连续血液净化治疗（CBP）： ① AKI II期 ② 脓毒症至少合并一个器官功能不全时 ③ 休克纠正后存在液体负荷过多经利尿治疗无效，可予以CBP，防止总液量负荷超过体重的10%。 （七）抗凝治疗 脓毒性休克患儿因内皮细胞损伤常诱发凝血功能异常，尤其易导致深静脉栓塞。 对高危患儿可应用普通肝素（5-10u/kg.h）或低分子肝素预防深静脉血栓的发生。如出现血栓紫癜性疾病（包括弥散性血管内凝血、继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫癜）时，给予新鲜冰冻血浆治疗。 （八）体外膜肺（ECMO） 对于难治性休克或伴有ARDS的严重脓毒症患儿，如医疗机构有条件并患儿状况允许可行体外膜肺治疗。 严重脓毒症伴ARDS患者的ECMO治疗 （九）其他 1.血液制品：若血球压积(HCT)<30%伴血流动力学不稳定，应酌情输红细胞悬液或鲜血，使血红蛋白维持100g/L以上。病情稳定后或休克和低氧血症纠正后，则血红蛋白目标值?70g/L即可。 血小板?10?109/L（没有明显出血）、或血小板?20?109/L（伴明显出血），应预防性输血小板；当活动性出血、侵入性操作或手术时，需要维持较高血小板(?50?109/L)。 其他 2.丙种球蛋白：对严重感染患儿可静脉输注丙种球蛋白。 3.镇痛镇静：脓毒性休克机械通气患儿应给予适当镇痛镇静治疗，可降低氧耗和有利于器官功能保护。 4.营养支持：能耐受肠道喂养的严重脓毒症患儿及早予以肠内营养支持，如不耐受可予以肠外营养。 四、病例分析 患儿，男，11月 因发热、腹泻2天伴呕吐1天，无尿3小时入院 体检: 体重10kg, 体温 38.7℃，烦躁不安，R 50次/分，HR 180次/分，双肺无罗音，心音响，腹胀，无肌卫，皮肤弹性可，肠鸣音弱，肝肋下3cm，质软，脾未及，四肢冷，CRT＞4秒，末梢血管搏动弱，前囟平，颈软，神经系统体征阴性。 血象：WBC 17×109/L N75% Hb 89 g/L Plt 78×109/L CRP 120mg/L 诊断与治疗？ 脓毒症诊断依据 患儿，男，11月 因发热、腹泻2天伴呕吐1天，无尿3小时入院 体检: 体重10kg, 体温 38.7℃，烦躁不安，R 50次/分，HR 180次/分，双肺无罗音，心音响，腹胀，无肌卫，皮肤弹性可，肠鸣音弱，肝肋下3cm，质软，脾未及，四肢冷，CRT＞4秒，末梢血管搏动弱，前囟平，颈软，神经系统体征阴性。 血象：WBC 17×109/L N75% Hb 89 g/L Plt 78×109/L CRP 120mg/L 存在感染依据 患儿，男，11月 因发热、腹泻2天伴呕吐1天，无尿3小时入院 体检: 体重10kg, 体温 38.7℃，烦躁不安，R 50次/分，HR 180次/分，双肺无罗音，心音响，腹胀，无肌卫，皮肤弹性可，肠鸣音弱，肝肋下3cm，质软，脾未及，四肢冷，CRT＞4秒，末梢血管搏动弱，前囟平，颈软，神经系统体征阴性。 血象：WBC 17×109/L N75%