急性心肌梗死并发症治疗策略--培训课件.ppt

乳头肌断裂的诊断： 心电图：相关性较低 胸片：肺水肿 食道超声心动图（TEE）：可以清晰显示断裂的乳头肌，是最有效的诊断手段 右心导管：不常用 冠状动脉造影+左室造影 治疗： 梗死后二尖瓣关闭不全及乳头肌功能失调的治疗 以扩张冠状动脉、改善心肌血供为首选，硝酸酯及β受体阻滞剂， 积极行CAG+PCI 乳头肌断裂的治疗 尽早使用血管扩张剂 必要时植入IABP 如血流动力学稳定，可先行内科治疗 择期行外科手术治疗 如病情恶化尽早行外科手术治疗 心肌梗死后综合征又称Dressler’s综合征，与自身免疫反应相关，开展再灌注治疗后发生率明显降低。 临床表现： 发热 反复发作心包炎、胸膜炎、肺炎 白细胞增高及血沉增快 胸痛性质与心包炎类似，心包积液多见，多为中到大量心包积液，呈浆液性，少数血性。 胸膜炎及胸腔积液多为单侧。 心肌梗死后综合征的治疗 多为自限性，主要目的为止痛 阿司匹林 必要时予非甾体类抗炎药和肾上腺皮质激素。最好在梗死后4周开始使用(非甾体类抗炎药可用于缓解疼痛，有增加心肌瘢痕变薄和梗死延展的风险) 抗凝药物有增加血性心包积液和心脏压塞的可能性 急性心肌梗死患者中20%发生心室内附壁血栓 左心室心尖部的大面积前壁心肌梗死易发生 未行抗凝治疗 室壁瘤患者易形成附壁血栓 节段性室壁运动异常 附壁血栓脱落可导致脑肾脾等动脉栓塞 诊断： 超声心动图 MRI 螺旋CT TTE：心尖部非中心切面可见血栓形成 治疗 20%附壁血栓可自行消退。 抗凝治疗： 1、已发生体循环栓塞 2、大面积前壁心肌梗死 3、其他部位心肌梗死伴有心房颤动、心力衰竭LVEF30% 急性期给予低分子肝素，1-2周后血栓仍在予华法林口服，INR2.0-3.0 特点： 前降支引起的前壁梗死者最多见，其次是优势右冠状动脉的下壁梗死； 发生透壁性心肌梗死； 冠脉解剖本身缺乏侧支循环，短期内没有形成新的侧支循环 5-10%的室壁瘤在梗死后几小时内形成，其余者多在数周内形成。 心电图：常见病理性Q波并有持续性ST-T抬高，应与急性心肌梗死鉴别 超声心动图：敏感性和特异性都高，不仅可以观察室壁运动障碍，还有助于发现腔内血栓和二尖瓣反流，对于鉴别真假室壁瘤更有优势。 左心室造影：是最重要的诊断标准，通常在前间隔和心尖部可以发现大片心室节段运动异常，造影还可以根据室壁运动异常的不同分为无运动型运动不良型和反常运动型，对治疗方案的选择有指导意义 核素扫描和正电子断层扫描（PET）检查：对于鉴别心梗早期真性室壁瘤和功能可恢复的冬眠心肌有重要意义 采用的磁共振检查（MRI）：可以精确地探查室壁瘤，对于探查血栓也是一个比较可靠的方法 淮安市第一人民医院 马树人 心肌梗死患者多死于并发症 冠心病监护的首要任务和目标是减少心肌梗死的并发症，从而改善症状，挽救生命 室壁瘤形成 心脏破裂 梗死后二尖瓣关闭不全与断裂 梗死后综合征 栓塞 又称室壁膨胀瘤，是梗死区域出现室壁扩张、变薄、心肌全层坏死，坏死的心肌逐渐被纤维疤痕组织所替代，病变区薄层的心室壁向外膨出，心脏收缩时丧失活动能力或呈现反常运动，形成室壁瘤 临床分型：早期梗死后室壁瘤 晚期梗死后室壁瘤 早期（急性）梗死后室壁瘤形成 梗死后48小时内梗死区域明显扩张的患者。通常存在严重的、进行性的最终致命性的泵衰竭，其死亡率极高。 晚期（慢性）梗死后室壁瘤形成 心肌功能失调伴明显心脏扩张，表现为无收缩运动或矛盾运动。LVEF通常在20-30%之间 心力衰竭、心室腔内血栓形成、心律失常、心绞痛 心肌梗死后室壁瘤对死亡率，尤其是早期死亡率有显著影响 Meizlish JL etal,N Engl J Med 1984;311:1001-1006 A：心尖部室壁瘤形成（多数） B：下壁室壁瘤形成 诊断 心电图：持续性ST-T抬高 超声心动图：敏感性和特异性都高 左心室造影：是最重要的诊断标准 核素扫描和正电子断层扫描（PET）检查： 采用的磁共振检查（MRI）： 急性左心室室壁瘤的治疗 再灌注治疗 药物治疗 IABP 其他辅助装置 外科治疗：手术切除术、心脏移植 手术治疗的目的是为了减少室壁瘤体积及左心室容积，进而可减低左心室的室壁应力和心肌耗氧量。切除的边缘通常被缝合于垫片以维持几何形状，减少缝合张力。 心脏游离壁破裂 室间隔破裂穿孔 心脏游离壁破裂：是急性心肌梗死后最致命的并发症，占入院患者中的1-6%。心脏游离壁破裂时大量的血液迅速涌入心包腔，导致急性心包填塞和血流动力学障碍。 分为:急性游离壁破裂 亚急性游离壁破裂 急性游离壁破裂:突发、无先兆，并且是灾难性