免疫低下宿主肺炎 删减版.pptVIP

Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital 免疫低下宿主肺炎 * 概述 感染占免疫低下宿主（Immunocompromised host, ICH）肺部并发症的2/3~3/4不等，病原体复杂。 * ICH肺炎病原体类型 影响因素：1）患者免疫状态 2）患者所接触的环境 ICH类型不同其肺部感染病原体种类及其分布不同 也可分为CAP和HAP 体液免疫受损—细胞外寄生菌感染 细胞免疫受损—细胞内寄生菌感染 * ICH社区获得性和医院获得性肺炎的病原体 类型 病原体 细菌 真菌 病毒 原虫 其他 CAP 肺炎链球菌 新隐球菌 疱疹病毒 弓形虫 流感嗜血杆菌 卡氏肺孢子菌 巨细胞病毒 内圆线虫 金葡菌 组织胞浆菌 流感病毒 军团菌 球孢子菌 分支杆菌 芽生菌 奴卡菌 毛霉菌 HAP 铜绿假单胞菌 曲霉 金葡菌 接合菌 其他G—杆菌 * ICH免疫受损类型 粒细胞缺陷：粒细胞数量减少、功能异常 细胞免疫缺陷 体液免疫缺陷 皮肤黏膜的完整性受损 * ICH肺炎的总体特点 起病隐匿或急剧 临床症状多变，高热最为常见，咳嗽相对少见，且以干咳居多 肺部体征相对少而全身症状相对较重或危重，存在“症状-体征分离”现象 胸部X线表现为双侧病变，感染不易局限化，实变少见，小片状浸润多见 中性粒细胞减少或缺乏者可少有炎症存在，一旦回升或恢复，炎症征象明显增加 * X线征象—ICH并发肺部浸润的病因鉴别线索 X线征象 病 因 肺泡型 普通细菌、军团菌、真菌、结核分枝杆菌、CMV 支气管型 金葡菌、流感嗜血杆菌（无荚膜）、肺炎链球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体 间质型 CMV、卡氏肺孢子菌、疱疹病毒、药物性肺损伤、早期放射性肺炎、肺水肿 结节型(1cm) 菌血症或真菌血症肺部播散、奴卡菌、曲霉、结核分枝杆菌、转移瘤、淋巴瘤肺浸润 粟粒型 II型肺结核、组织胞浆菌、皮炎芽生菌、新隐球菌 * * 42-year-old HIV positive,发热、气短。 诊断：PCP 病原学诊断 非创伤性诊断措施 1）直接痰液检查 2）痰培养 3）血培养 4）痰液与尿液细菌抗原测定 5）血清学及分子生物学检测 创伤性诊断措施 1）FOB 2）TCLB 3）开胸肺活检 * 免疫低下肺炎的防治 * 感染治疗的原则 尽快完成病原学方面的检查；尽快开始治疗；如果无禁忌证，侵入性检查尽早开始 针对性选用抗菌药物:依基础疾病、特殊病区不同病原体，合理选择抗菌药物 重建免疫机制 基础疾病的治疗 根据病情考虑停用或减量使用免疫抑制剂和细胞毒药物 * 临床处理步骤 * ICH肺炎 经验治疗 有效 继续治疗 有效或确诊 基本检查 24~72h无效 特殊检查（FOB等）、其他 诊断性抗特殊病原体治疗（参考疗程、流行病学、X线，选择安全、高效、方便的药物。如SMZco、抗病毒？抗真菌？） 病情再评估 确诊 选择（特异）治疗 未确诊 诊断性治疗（抗结核、真菌、病毒） 呼吸衰竭MV OLB、PNA 人工气道采样 自：何礼贤 临床处理步骤 * 自：Crawford，Stephen ？ 经验性抗感染治疗 细菌感染仍然是最常见的感染，特别是应用激素；第一线选择仍然是抗菌治疗 单药治疗—联合治疗？ 如何联合：β内酰胺类+氨基糖苷？ 双β内酰胺类？是否加用针对MRSA的药物？ 碳青霉烯类药物是否作为一线选择？ * 经验性抗感染治疗 导管所致肺部感染加用万古霉素 弥漫性或多发性肺实变，加用SMZco或红霉素 一线选择一般不宜包括：抗真菌、抗病毒、抗结核药物 抗特殊病原体只有在抗菌治疗无效、临床高度怀疑而又无法获得明确的病原学诊断时才考虑应用，以简便易行、便于短期显示疗效等综合考虑 若对SMZco无反指征可优先选用 * ICU肺炎的预防 Ig缺乏或缺陷者—补充Ig和给与高效价Ig CMV病毒血症—更昔洛韦 CF、支扩、慢性鼻窦炎—针对铜绿假单胞菌、曲霉的预防措施 弓形体抗体由阴性转阳性—乙胺嘧啶或磺胺嘧啶 器官移植、HIV/AIDS—氟康唑预防真菌、戊烷眯或SMZco预防卡氏肺孢子菌 肺结核—预防性化疗，尤其是有肺结核病史、结核静止性病灶，INH+PZA * 免疫调节治疗 主要包括胸腺肽α1（thymosinα1）、白细胞介素（Interleukins）、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、粒-