科室月质量管理手册.docx

七月份医疗质量管理考核资料科室：＿＿＿201 年 月份环节医疗质量管理第一周（重点：病历书写、申请单）第二周（重点：核心制度落实）存在问题存在问题整改措施整改措施评价评价第三周（危重病人、围手术期管理）第四周（患者安全管理、临床路径）存在问题存在问题整改措施整改措施评价评价科室质量自查记录（月份）自查时间：年月日自查方式：口定期口临时口其他：检查组长：参与检查人员：自查内容：自查结果（存在问题）：问题分析：改进（处理）措施：措施实施人：记录人：上期自查存在问题的改进：口整改到位口部分整改到位口依旧存在改进说明：备注：质量自查记录要求：1、科室应对医疗文书（运行及归档病历、辅助检查申请单、处方等）书写情况、医务人员执业行为、质量目标完成情况、诊疗常规及核心制度执行情况等进行自查；2、自查活动每月不少于1次，原始检查记录保存5年以上备查；3、每次检查后应对整改措施落实情况进行自查。年月科室业务学习时间地点主持人记录人参加人员：内容年月三基考试内容（笔试题、备试卷）试题：考试成绩登记：姓名成绩姓名成绩姓名成绩年月科室医疗质量安全教育培训时间地点主持人记录人参加人员：内容年月质量安全教育考核内容（笔试题、备试卷）考试题：考试成绩登记：姓名成绩姓名成绩姓名成绩年月科室医疗质量检查反馈会时间地点主持人记录人参加人员：内容:2017年 月科室医疗质量考核标准（手术科室）科室： 得分：检查项目内容扣分方法得分医疗质量管理（10分）1、有质量与安全管理工作计划并落实；有医疗质量管理制度并落实。2、有质控活动记录（每月至少一次）3、积极参加、配合医院组织的质控会议和检查考核；积极参加医院组织的业务学习和管理知识培训。3、每月开展医疗质量安全教育一次，依法执业，遵守诊疗规范和操作规程4、排班本、二线值班本、交班本、科会记录、术前讨论、疑难、死亡讨论记录、技术病种登记、业务学习、非计划重返手术室登记、危急值报告登记、不良事件报告上报登记等记录齐全，内容详实完整。1、无计划、制度各扣2分，质控记录缺1次扣2分；2、记录少一次扣1分，有缺陷每处扣0.5分；不参加、配合医院的质控会议和检查，此大项不得分；不参加学习和培训，每人次扣1分；3、科室不开展医疗安全教育扣3分，记录少1次，扣1分，有缺陷每处扣0.5分；无资质人员单独值班，扣3分4、2、记录少一次扣1分，有缺陷每处扣0.5分；基础医疗质量（5分）1、科室有培训计划，每月开展一次“三基”培训2、培训有记录和考试卷3、考核参与率100%、合格率大于95%（查科室资料、随机抽查医务人员笔记）无计划扣2分，无记录扣2分，无考核扣2分，每人次缺考扣1分，考核不合格扣0.5分环节医疗质量（20分）1、入院8小时完成首程2、入院24小时完成入院记录3、各种知情同意书、授权委托书书写清楚、无缺项。4、病程记录书写及时规范5、医嘱书写规范，无涂改6、各种辅助检查单粘贴规范、阳性结果及时分析7、术后24小时完成手术记录8、手术安全核查、风险评估制度执行到位，记录书写规范9、外院专家会诊手术按要求履行审批（不定时随机抽查住院文本病历10份）1、不按要求及时打印文本病历、医嘱并手写签名的，每份病历扣2分；扣完为止。2、一项不合要求每份病历扣1分；3、无知情同意书每份扣1分，无委托书扣1分，无家属或医师签名或知情同意不规范，每份扣1分4、外院专家手术会诊未在会诊单或手术记录上签名者，每份病历扣2分。终末病历质量（10分）1、病案归档及时2、甲级病历率≥90%3、无丙级病历（以信息科、质控科统计考核资料为准）病案延时归档，每份扣0.5分，甲级病历率每下降1%扣1分，丙级病历一份扣3分核心制度和诊疗技术规范执行情况核心制度和诊疗技术规范执行情况（10分）1.核心制度（首诊负責制度，三级医师查房制度，交接班制度，查对制度，危重、疑难、死亡病例讨论等）落实情况；2.诊疗常规和操作规范执行情况。1.提问医师、护士对核心制度抢救预案知晓情况，概念不清或掌握不全扣2分；2、抽查2—3份运行病历，检查制度执行情况，发现1例次核心制度落实不到位扣1分；3. 提问医师对诊疗常规和操作规范知晓情况，概念不清或掌握不全扣2分；4、发现1例不符合诊疗常规和操作规范的扣1分。5、早交班无主任参加扣2分，内容简单，重点不突出，签名不全，每例扣1分。质控指标指标（15分）门诊处方合格率≥99%处方通用名使用率≥95%2、手术医师对手术权限知晓率100%3、入出院诊断符合率≥95%4、手术核查风险评估执行率≥95%5、医师对病历书写规范的知晓率100%6、手术患者离体组织送检率100%7、无菌手术切口甲级愈合率≥97%8、住院病人医嘱、处方合格率≥95%9、输血记录合格率100%10、成分