烧伤感染创面处理.doc

解放军总医院第一附属烧伤整形科　贾赤宇 写在课前的话 ???????感染不仅侵蚀组织阻碍创面愈合，而且可导致脓毒血症和其他并发症，必须认真处理以消除致病菌、促进组织新生。 一、创面感染概述 ???????一旦皮肤损伤，发生感染后，创面有不同程度的渗出及脓性分泌物，感染严重时还可有组织坏死。感染后的坏死组织逐渐发生液化、溶解，最终以脓液的形式排出。 ???????感染创面的坏死组织下藏匿着大量细菌，坏死组织成为细菌的培养基。细菌在坏死组织中及深部大量繁殖，如不清除，不利于感染的控制。 ???????因此，感染创面需定期进行“换药”，即清除创面的脓性分泌物，切除失去生机的坏死组织，以利细胞生长、形成健康的肉芽、组织形成、上皮细胞生长、覆盖创面直至创面愈合。如：烧伤后创面感染，就需定时更换包扎敷料。 ???????创面感染可来自：伤员自身皮肤或创面残留的毛囊汗腺中存留的病菌；伤员的口、鼻、呼吸道、肠道的病菌；周围环境的污染，包括接触性污染，床垫、被服、敷料、器械、工作人员等。 ???????创面感染接触是主要的细菌来源之一，因而对创面要注意严格的无菌操作，使接触污染减少到最低程度，尤其是在烧伤后最初的2周内，在创面尚未干燥结痂，创基的肉芽组织屏障尚未形成前，更应加强创面隔离措施 。 ???????烧伤创面感染常见的菌种为绿脓杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、产气杆菌等，由于抗生素的广泛应用，溶血性链球菌感染现已很少发现，而真菌、病毒感染脓逐渐增多。 ???????侵袭性感染除使感染扩散至创面深层及四周组织外，且可能导致严重的全身性感染，成为败血症或广泛的创面脓毒症，但目前对创面感染是否向周围侵袭尚缺乏确切的临床指标。 二、创面感染的临床表现 ???????创周蜂窝组织炎明显；创面潮湿，色泽暗晦，有出血点，创缘无上皮生长，严重者，创面发黑，有出血坏死斑；皮片生长不良，甚至已存活皮片又有腐蚀现象。 ???????肉芽组织暗晦，也可有破坏的“虫蛀”现象；若焦痂未脱落，焦痂可发黑、凹陷，但外观也可无异常，必要时应行焦痂开窗探查；痂下菌量计数有一定参考意义，每克组织菌量超过10万时，应予注意，但菌量只能反映细菌情况，还应结合临床表现予以全面考虑。 示例1：（下图） 某烧伤患者创面，可以看到创面表面有大量的坏死组织未脱落，脓性分泌物多，而且创面恶臭。 示例2：（下图） ???????一个双下肢及会阴部的创面，可以看到部分焦痂已脱落溶痂，但尚有未脱落的痂体存在，创面分泌物多，味道大，可以看到有些坏死斑形成 示例3：（下图） ???????一电击伤烧伤患者，可以看到，右手已完全的干性坏死，上肢有部分的肌肉发生坏死，创面恶臭，有坏死斑，患者高热，白细胞高。 示例4：（下图） ???????术中切下腱组织深层部分肌肉也发黑，明显的坏死。 ? ? ???????预防创面感染极其重要，然而对于不同程度的烧伤、烧伤不同时期的创面，其处理是否有所不同呢？应该遵循什么原则？ ? 三、创面感染的处理 ???????创面感染的处理原则，感染创面应充分引流，尽可能及早去除坏死组织，及时完善地予以覆盖，对血循可以达到的创面，感染如创周蜂窝织炎，可考虑全身应用敏感的抗生素。 ???????对血循环不易达到的焦痂下坏死组织与坏死肉芽创面等，除加强伤员抵抗力外及全身应用抗生素，可考虑局部用药，如10%的甲磺灭脓霜、1%的磺胺嘧啶银霜等以降低菌量。 ???????浅Ⅱ度创面感染时，应将感染的水疱皮全部去除，并以淋洗、浸洗、浸泡、湿敷等方法引流去除脓汁，创面多可自行愈合。感染严重的病例可用抗菌药液，如某抗菌中草药等，或者10%甲磺灭脓、1%磺胺嘧啶银等湿敷或半暴露。 ???????创面感染，若焦痂、痂皮已开始自溶脱落时，则以脱落或剥痂或脱痂的方法，有计划地尽快去除痂皮或焦痂，并及早进行皮肤植皮，封闭创面。在感染创面湿敷时，应强调创面清理。 ???????对于侵袭性感染创面的湿敷要慎重考虑，若必须实施时要使用对创面菌种敏感的中西药液，单纯应用盐水湿敷，有时可使感染扩散，甚至引起致命的后果，尤其是在绿脓杆菌感染时，在侵袭性感染时，也不宜作全身盐水浸浴，以防感染扩散。 ???????在感染较重的创面，焦痂尚未完全脱落时，可考虑用10%甲磺灭脓的水火烫伤膏，10%的甲磺灭脓或1%磺胺嘧啶银或其他有效抗生素涂敷，以控制感染，促使坏死组织脱落，为植皮创造条件。? ???????当创面急性感染已控制，在这种情况下创面分泌物已不多见，或已有肉芽形成，这种创面可使用亲水敷料覆盖包扎。亲水敷料可以吸附创面的分泌物，又可保持创面的湿润，减少换药次数，亲水敷料可以大大延长换药间隔时间，减少换药的痛苦和麻烦。 ???????对较长时间不愈合的溃疡及肉芽创面，采用暴露干