餐饮服务许可申请书摘要.doc

餐饮服务许可申请书 申 请 人： 申请日期： 国家食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 七、本申请书一式两份。申请人 地址 经济性质 固定资产(万元) 电话 传真 邮箱 其他联系方式 法定代表人 法定代表人手机 负责人 负责人手机 业主 业主手机 委托代理人 委托代理人手机 职工人数 应体检人数 就餐座位数 加工经营场所面积 申请许可项目： 类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他： 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； □中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂； □含凉菜含裱花蛋糕含生食海产品变更 页数 编号 资料名称 一、新申请 □1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）； □2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）； □3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料； □4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明； □5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证 □6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明； □7.保证食品安全的规章制度； □8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明； □9.生活饮用水安全检测报告； □10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料； □11.关键环节食品加工规程； □12.食品安全突发事件应急处置预案； □13.与实际产品内容相符合的标识说明样张； □14.与规模相适应的配送设备设施； □15.不属于被限定人员的说明资料； □16.委托代理人的身份证复印件及委托书； □17.其他资料： 二、延续（换证） * 应当在《餐饮服务许可证》有效期届满30日前向原发证部门书面提出延续申请。 逾期 提出延续申请的，按照新申请《餐饮服务许可证》办理。 □1.原《餐饮服务许可证》原件及复印件； □2.原《餐饮服务许可证》的经营场所、布局流程、卫生设施等内容有变化或者无变化的说明材 料(包括单位名称、地址、法定代表人、许可项目) ，或改变后相关资料； □3.工商营业执照复印件； □4.从业人员健康检查及卫生知识培训合格证明； □5.产品全项检验结果及评价报告或餐具消毒效果检测报告； □6.卫生行政部门卫生监督管理过程中发现的问题整改情况； □7.授权委托书； □8.其他资料： 三、补办 * 餐饮服务许可证遗失或损毁需要补办的，食品生产经营者应当于遗失或损毁后30日内向卫生行政 部门申请补办。 □1.补发餐饮服务许可证的申请； □2.登载有餐饮许可证遗失声明的公开发行报刊或已损毁的餐饮服务许可证原件(残损部分)； □3.营业执照复印件； □4.其他资料： 四、变更 □1.上级主管部门批准文件或公司(董事会)决议； □2.上级主管部门的任职证明或文件、拟接任人员的身份证明； □3.工商行政管理部核发的营业执照或证明复印件； □4.许可证正、副本及复印件； □5.变更事由说明； □6.卫生监督机构出具的现场检查笔录； □7.其他证明文件： 序号 名称 数量 位置 备注 食品安全设施： 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）：