软组织外科学—5章.doc

第五章 腰椎管内外软组织损害引起腰腿痛三种鉴别方法的探讨——介绍腰脊柱“三种试验‘检查 一、腰脊柱侧弯试验 （一）、检查方法 1、脊柱侧弯时，以检查者推动为主，勿令病人主动侧弯腰部，以免因病侧椎管外腰骶部软组织损害时某些病变的深层肌主动收缩，引起骨骼肌附着处的牵拉性刺激，若起假阳性的疼痛。 2、病人用示指端指明腰骶部的正确部位，以便判断病变在腰3—骶1的哪一个椎板间隙处。 3、本试验反复检查2次。 （二）、临床意义 1、脊柱向病侧弯到极度时，出现阳性体症，可判断为腰椎管内软组织损害性的可能性；病侧侧弯试验阴性者，可能者不大，但需作尚余二项试验。 2、脊柱向健侧弯到极度时，原先征象完全消失。凡在此动作中由于病侧腰肌过度牵伸出现病侧腰际疼痛者，可判断为病侧椎管外腰部软组织有损害性病变的可能性，应进一步作腰臀部软组织损害性压痛点的检查来明确诊断。 3、病侧脊柱侧弯试验既引出病侧腰骶部深层痛和健侧脊柱试验，又可引出病侧腰痛者，可判断内外混合性软组织损害引起的腰腿痛和可能性。 4、有些病历，病侧弯到极度时，有病侧臀部或下肢的传导痛， 而无病侧腰骶部深层痛的情况。尚加另外二项试验，若后二种试验均阳性，即为椎管内软组织损害引起的传导痛来看待，反之，则为原发性臀部软组织损害的传导痛来看待。 （三）、原理 1、腰神经根鞘膜外和硬膜外具有无菌性炎症病变产生化学性刺激的脂肪，是腰椎管内软组织损害性引起腰腿痛的物质基础，也只有椎管内存在着这些炎性物质的条件下，才能使任何导致椎管的内径变乍、容积减少，促使椎管内非疼痛因素的椎间盘突出物或继发性增厚的黄韧带的机械性压迫进一部刺激炎性脂肪，加重椎管内软组织损害而导致的疼痛。 二、腰脊柱伸屈位加压试验——胸腹部垫枕试验 （一）、在病侧腰3——骶1各节椎间隙的腰部深层肌上深压，找得深层压痛点。 1、腰脊柱伸展位压痛测定； 2、腰脊柱超伸展位压痛测定； 3、腰脊柱过度前屈位压痛测定； （二）、临床意义 1、腰脊柱伸展位压痛测定——鉴别诊断上无多大意义。 2、腰脊柱超伸展位压痛测定——鉴别诊断上无价值可言； 3、腰脊柱过度前屈位压痛测定 3—1、疼痛完全消失，可判断为椎管内软组织损害阳性体征的可能性；疼痛接近完全消失，腰椎管内软组织损害为主的混合性腰腿痛。 3—2、若原有疼痛征象仅适度减轻，要考虑内外混合性腰腿痛病例的可能性。 3—3、若原有疼痛等征象无改变，可考虑为单纯的椎管外软组织损害性腰腿痛。 (三)、原理 1、前胸部垫枕致腰脊柱处于超伸展位，腰部深层肌因之在缩短位置上放松，易于发现该处深层软组织损害的压痛点。本试验的脊柱超伸展后，就使椎管内径进一部狭窄，椎管容量也相应减少；又因为邻近两个脊柱的椎板相互紧靠，上下后关节突相互缩叠，致使黄韧带鼓起，还会增加这种退变性非疼痛因素的椎间盘突出物的突出度，或继发性变性增厚黄韧带对硬膜或神经根鞘膜的狭窄度。 三、胫神经弹拨试验 （一）、检查方法 用示指尖在股骨远端的腘窝中间偏内处找到胫神经干，在其上作轻巧的横行弹拨。再在健侧腘窝作相同的对比检查（不会有任何征象）。 （二）、临床意义 弹拨胫神经干时，引出胫神经的敏感触痛或任何不适感，均证明胫神经弹拨试验阳性体征。 讨论： 腰椎管内软组织损害引起腰腿痛的诊断。 1、胫神经弹拨试验阳性（3）+脊柱侧弯试验阳性者（1）； 2、胫神经弹拨试验阳性（3）+腰脊柱伸屈位加压试验阳性者（2）； 三种试验检查所得的全部阳性体证，确实是腰椎管内软组织损害 （即鞘膜外炎性脂肪）刺激神经根鞘膜外神经末梢引起腰腿痛的特异性体征，诊断正确性极高。 均不能作为腰椎管内软组织损害的诊断依据 1、脊柱侧弯试验阳性（1）+腰脊柱伸屈位加压试验阳性（2）、、胫神经弹拨试验阴性（3） 2、三中试验中仅检得一种试验阳性者 4