生育保险实施细则课件.ppt

生育保险基本情况;相 关 文 件 1.《北京市企业职工生育保险规定》 （北京市人民政府第154号令） 2.关于贯彻实施《北京市企业职工生育保险规定》有关问题的处理意见 （京劳社医发［2005］62号） ;3.《北京市生育保险医疗费用支付范围及标准》 （京劳社医保发［2005］63号） 4.北京市生育保险医疗费用审核结算有关问题的处理意见》 （京医保发［2005］37号）; 实施的背景: 社会基本保障的重要内容之一，养老、失业、医疗、工伤、生育，北京前四种已建立，仅缺最后一种，医保已运行四年，社会稳定，为生育保险的实施打下基础。我市于7月1日起实施。 ;覆盖范围： 本市行政区域内的城镇各类企业（不包括乡镇企业），及民办非企业单位和实行企业化管理的事业单位和与之行成劳动关系，且具有本市常住户口的职工，包括持《北京市工作居住证》的在职人员。享受公费医疗单位，未纳入我市生育保险范围，职工生育保险仍按照现行管理办法执行。;缴费方式： 由企业缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。企业按符合条件的男、女职工缴费工资基数之和的0.8％缴纳生育保险费。生育保险与养老、工伤、失业保险费统一征缴。 ;基金支付范围: 生育津贴、 生育医疗费、 计划生育手术费、 国家和本市规定的其他费用;生育保险医疗费用支付范围 ;宫颈封闭;剖宫产的 医疗费;输精管结扎术;中期引产术;生育保险医疗费用支付标准;项 目 名 称;项 目 名 称;门诊就医流程和费用审核结算;住院就医流程和费用审核结算;对定点医疗机构规定： 1.处方：使用基本医疗保险； 2.开药量：执行本市基本医疗保险有关规定； 3.诊断证明书：为生育或流产职工开具规范的医学诊断证明书，注明妊娠起始时间、妊娠终止时间、胎儿数、是否顺产等相关情况;4、付费要求： 1.医疗机构对定额付费项目，除婴儿费、超出支付标准的床位费外，不得向参保职工另外收取其他费用。 2.参保职工要求医疗机构提供另外收取费用的医疗服务项目或药品时，医疗机构要与职工签订自费协议。;医疗机构在工作中需注意的问题: 1.严格执行基本医疗保险的三个目录，为生育保险参保职工提供优质的医疗服务 2.严格执行医疗操作规范，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费 ;3.职工因生育或计划生育手术办理转院手续的，在未发生生育或计划生育手术的医疗机构发生的医疗费用按基本医疗保险规定结算 4.严格掌握剖宫产手术指征，降低剖宫产手术的发生率 5.严格按生育保险支付范围及标准进行结算和申报 ;6.定点医疗机构应当为生育或计划生育职工开具规范的、真实准确的医学诊断证明书（出院通知书），注明妊娠起始时间和终止时间、手术名称、胎儿数、是否难产等情况。并按规定提供医疗收费明细、收据、结算单、处方等 7.对医疗机构申报的生育保险医疗费用要求要及时结算（3天内）并上传电子数据（或报盘），纸介材料一并上报;我院实施生育保险的工作计划： 一.宣传工作 1、在院周会上向全院各个科室传达有关生育保险的文件精神； 2、按医保中心要求在医院门诊大厅、产科门诊张贴生育保险宣传画。 ;二、培训工作： 1、有关生育费用结算软件的操作、升级等方面的技术培训；主要参加人员住院处、计算机室。 2、与执行生育保险有关的科室人员进行具体政策的学习掌握。;三、产科医疗流程的建立和费用的管理。 四、???调会：具体实施前召开有医保办、医疗质控部、南区医政部、财务部、信息中心、妇产科等部门参加的医疗协调会。 ;谢谢！