讲课1急性缺血性脑卒中诊治指南解读-2014及2017世界脑卒中大会最新研究课件.ppt

静脉溶栓—适应症（3～4.5h） 1 4 3 2 静脉溶栓：补充相对排除标准（3～4.5h） 1 4 3 2 5 80岁以上：3h内可以，3-4.5h相对禁忌 轻型、快速恢复：需要进一步研究 重症（NIHSS25,CT低密度1/3MCA供血区），静脉 溶栓相对禁忌，可考虑动脉溶栓 3月内大手术、近期心梗可考虑但要平衡利弊，需 要进一步研究（IIb,C） 颈部动脉夹层所致的梗死：发病4.5h内用rtPA溶栓 可能是合理的 中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期 特殊情况的静脉溶栓问题（待研究） Lancet 最新荟萃分析：无论年龄和卒中严重度，4.5h内静脉溶栓与良好卒中转归相关，且尽早溶栓，获益更大 Lancet 最新荟萃分析纳入6756例，主要终点为良好卒中转归（3~6个月后无明显残疾） 结果显示，无论年龄和卒中严重度，4.5h内静脉溶栓与良好卒中转归相关，且尽早溶栓，获益更大 Emberson J, et al. Lancet. 2014 Nov 29;384(9958):1929-35. 急性缺血性卒中改善脑血循环：静脉溶栓 静脉溶栓 推荐 内容 推荐强度 证据等级 (1) 对缺血性卒中发病3h内的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗 Ⅰ A 对缺血性卒中发病3-4.5h的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗 Ⅰ B (2) 如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶 Ⅱ B (3) 不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物 Ⅰ C (4) 溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始 Ⅰ B 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57 中国溶栓治疗的现状仍然不容乐观 国家 研究 年 主要结果 中国 卒中医疗质量评估协作组 2008年7-12月 发病3 h到达医院占21.3％，发病3 h内入院的患者中溶栓率为8.9％ 中国 国家卒中登记数据库 2010年9月-2012年8月 溶栓率仅为1.23％，我国患者溶栓前平均院内等待时间116 min，发病3 h内到达医院的溶栓率仅为11.3％ 美国 跟着指南走（get with the guidline）研究 2009年-2014年8月 发病在2 h到达医院的缺血性卒中患者，71.6％接受溶栓治疗 张小雪等. 中华老年心脑血管病杂志. 2015, 17(2):222-4 中国急性缺血性卒中患者未溶栓原因分析 张小雪等. 中华老年心脑血管病杂志. 2015, 17(2):222-4 01 02 03 04 05 轻型卒中该不该溶栓，一直是需探讨的问题 越来越多证据证实，轻型卒中和症状快速缓解卒中溶栓治疗的必要性 目前指南规定，院内延误目标时间控制在60 min之内 我们应向欧美学习，建立完整、高效的卒中绿色通道 在英、美等溶栓无需告知家属 中国因家属犹豫不决，导致治疗延误不能溶栓 ≥80岁卒中患者比例很大，这部分患者是否需要溶栓治疗，尚缺乏大样本的研究 重症患者NIHSS评分高、头颅CT已显影、血压过高、血糖过高、心房颤动等原因 轻型卒中及症状迅速缓解的卒中 院内延误 家属拒绝 年龄 其他原因 血管内治疗：应当明确患者血管闭塞的部位及梗死范围 2015年美国AHA/ASA指南推荐 2015年中国指南推荐 如果考虑行血管内治疗，在急性卒中患者的初始影响评估时强烈推荐无创颅内血管检查，但不应延迟静脉rtPA。 对于符合专业指南推荐的rtPA适应证，且初始评估中尚未进行无创血管影像检查的患者，推荐在无创检查之前启动静脉rtPA治疗，然后尽快进行无创性颅内血管影像学检查（I，A）。 实施血管内治疗前，尽量使用无创影像学检查明确有无颅内大血管闭塞（I，A） 不推荐影像提示大面积梗死的患者进行血管内治疗。大面积梗死定义为梗死体积≥70ml或梗死体积＞1/3的MCA供血区（III，B） 确定梗死体积和半暗带大小的影像技术适用于患者选择，与血管内治疗功能性预后相关（IIa，B）。 a) 卒中前mRS评分为0或1； b) 急性缺血性卒中发病4.5小时内根据专业指南接受了 rt-PA静脉溶栓治疗； c) 梗死是由颈内动脉或近端MCA（M1）段闭塞导致； d) 年龄≥18岁； e) NIHSS≥6分； f) ASPECT≥6分； g) 能够在发病6小时内开始治疗（腹股沟穿刺）。 中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期 满足下列所有条件的患者应接受支架机械取栓治疗（I，A）： 五项临床试验试验纳入人群中，均包括基础的rtPA溶栓率