000000a0急诊感染的现状与对策.doc

急诊感染的现状与对策 首都医科大学附属复兴医院急诊科 杨建坤 不论是发达国家还是发展中国家，感染性疾病仍然是威胁人类健康的常见和重要疾病。如何有效地诊断和治疗感染性疾病，是长期围绕着人类的一大难题。随着社会发展，感染性疾病也呈现出新的发展趋势和特点。从患者角度来讲：经济的全球化，交通日益发达导致人口流动性增加，从而使疾病的传播速度加快；人民生活条件改善，生活水平提高，人均平均寿命延长，社会呈现老龄化；低免疫人群的不断增加，使感染性疾病特点发生改变；现代都市人工作压力增加、繁重的工作剥夺了体育运动时间，造成机体免疫力逐年下降，加上免疫抑制剂等的应用降低了宿主免疫功能；气候变化，环境污染日益严重等等，以上因素导致了感染性疾病的疾病类型、特点发生了很大变化，感染仍然是威胁人类健康的一大杀手。 按照发病时间和地点感染性疾病可以分为社区和医院获得性感染。社区获得性感染：目前通常认为凡以感染性疾病诊断入院，或在入院48小时之内出现感染症状、体征且经临床、细菌学、实验室检查确诊为感染者或者有明确潜伏期的感染，自入院时起在平均潜伏期内发生的感染。医院获得性感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在医院住院期间获得的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。其中社区获得性感染在感染性疾病中占据较大部分，亦是急诊感染性疾病中最常见和最常碰到的感染性疾病。如何有效地管理和治疗社区获得性感染，是我们面临的重要挑战之一。 急诊科疾病谱：北京多所医院显示：上呼吸道感染，肺部感染、AECOPD、心血管疾病、脑血管疾病、泌尿系感染，消化道感染，损伤与中毒等是我们常见的病种。从中可以看到感染性疾病是我们急诊工作中最常碰到的临床问题之一。作为每天接触感染和抗菌药物的急诊医生，在可以选择的名目繁多的抗菌药物，但是日益严重的细菌耐药背景下，如何真正鉴别出感染性疾病，合理给予抗感染治疗，并且谋求好的临床结果，这的确是个大挑战。 急诊科和急诊医生作为医院的桥头堡和排头兵，在感染性疾病的治疗中发挥着重要的作用。急诊医生应该做到：以最少的临床资料，给予最有力的治疗，在最短的时间内稳定住病人生命体征；区分出哪些患者可以离院治疗、哪些患者需要留观、哪些患者需要住院、哪些患者需要住ICU；哪些是真正的感染性疾病，抗菌素的合理应用的类型、时机、疗程；并发可能发生的临床情况等都需我们加以考虑。 正确诊断是否是感染或合并感染：如某些泌尿系感染患者以反复头晕或心悸为主诉，泌尿系感染症状不典型或病人未诉说。以意识障碍或纳差为主要表现的老年患者或卧床患者，部分甚至咳嗽、咳痰症状及肺部体征缺如，可能合并感染尤其是肺部感染。以恶心、呕吐为主诉但早期体温不高、血白细胞不高，常规治疗不好应注意复查。以胸痛为主诉多次查心电图、心肌酶甚至冠脉造影者，最终为带状疱疹临床亦不罕见。也有把反复发热、淋巴结肿大、关节疼痛诊断为风湿性疾病但最终为感染性心内膜炎者。当然也有把肺水肿、肺泡出血、肺泡细胞癌、过敏性肺炎、肺原发性血管炎等当成肺部感染性疾病治疗者。也有把发热、咽痛等亚甲炎症状当成上呼吸道感染者，也有抗感染治疗多日最终诊断为淋巴瘤或免疫性疾病或癌症或药物热者等等。也有把正常定植菌当成感染菌者。笔者9月5日还出现一例高热4小时后并发急性心肌梗死的76岁女性患者；几年前还曾有一例腹泻又并发急性心肌梗死合并心衰、心源性休克的老年男性。以上提示大家有效的治疗源于正确的诊断，我们要尽可能提高诊断水平、并不断评价治疗效果及修正诊断，尤其对初始治疗效果不好而又复诊的患者。 自从严重急性呼吸综合征（SARS）流行以来，人们对呼吸道病毒有了非常深刻的印象。目前全球肆虐流行的甲型H1N1流感病毒，一直挥之不去的禽流感病毒，近两年出现的蜱传播性以发热、血小板减少等为表现的新型布尼亚病毒感染使我们认识到致病原的多样性和复杂性。近几年出现的多重耐药（MDR）、泛耐药（PDR）、超级耐药菌株（XDR），甚至被媒体报道的成为普通老百姓的议题。以上都提醒我们应该对感染性疾病时刻保持警戒。 而初始经验性治疗仍是我们急诊科医师目前主要的抗感染策略和无奈选择。目前紧张的医患关系，复杂的患者病情、患者及家属的不差钱的超高期望，当然还有没有经济能力的患者，这都要求我们尽可能获得感染患者的治疗成功。终南山院士曾经说过：“没有最好的抗菌素，只有最合适的抗菌素。”目前我所了解的急诊抗感染治疗存在一些不尽人意的地方：如无感染指征患者应用了抗菌药物；不熟悉指南，抗菌药物选用缺乏原则性或与指南相距甚远；没有按照药物代谢/药效学（PK/PD）应用药物；没有很好的依据个体差异选用合适药物；致病菌寻找的意识不强或相关检查不熟悉；没有了解当地的细菌耐药信息；受医药代表的影响等等。初始经验性抗感染治疗大致经历着三个阶段。第一